健脾利湿法在肉芽肿性乳腺炎治疗中的应用观察

潘志欣，程旭锋，郭琪，沈秀华，汤亚静，陈贺瑞

1 河南省临颍县人民医院 河南漯河 462600 2 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000 3 河南省中医院 河南郑州 450000

肉芽肿性乳腺炎，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种慢性非细菌性炎症，好发于育龄期，也可见于妊娠期或哺乳期的女性[1-2]。目前本病的发病率逐年上升，西医认为本病的发生与自身及外界因素引起超敏反应有关[3-5]。临床表现为乳房肿块和脓肿，西医成脓期常选择手术治疗，但其复发率较高，患者生活质量较差[6-7]。中医对于本病记载并无此病名，根据相关症状与体征，认为属于“乳痈、乳漏”的范畴[8-9]。《诸病源候论》说:“夫劳损之人，体虚易感风邪”。《景岳全书》中提到:“虚实者，有余不足也”。《素问》认为“百病之生，皆有虚实”、“正气存内，邪不可干”，认为疾病的发生与正虚有关。对于手术治疗后的患者常存在气血虚弱等现象，正虚邪恋，同时容易再次感邪，两者互为因果，痰湿内聚，病程绵长，且易造成患者的反复发病。此时患者应扶正为主，排毒为辅。脾胃为后天之本，正气的充足有赖于脾胃的濡养。肉芽肿性乳腺炎的患者常为女性，手术对其心理和身体造成创伤，健脾利湿法是基于患者此时的身体状况而言综合考虑，以四君子方为基础加减而来，探究是否能够改善患者的生活质量，缩小瘢痕面积，观察其疗效，为临床治疗肉芽肿性乳腺炎提供新途径。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 ①病理诊断为肉芽肿性乳腺炎，且需要手术治疗的病例；②有完整的病例资料；③通过电话能随访到的病例:④入组前3个月及治疗期间均未使用口服避孕药、激素类制剂及激素替代治疗药物；

1.2 排除标准 ①病理诊断不明确者，或既往诊断为肉芽肿性乳腺炎并行肿块切除治疗后复发者；②合并乳腺良性肿瘤、乳腺恶性肿瘤等其它有手术指征的乳腺疾病；合并有其他肿瘤或艾滋病等影响其生存的严重疾病；③同时采用其他非本研究治疗药物治疗或同时于其他医院治疗者；④病例资料不完整者；⑤具有严重的心血管病变、肝肾功能严重异常者。

1.3 脱落标准 资料不全者；受试者依从性差、发生不良反应、并发症，不适合再继续接受试验，观察中自然脱落，失访者。

2 一般资料

选取本科室2017年01月-2019年06月的住院患者70例，符合纳排标准，采用单盲、随机的研究方法将患者分为治疗组和对照组，每组35例病例，治疗组予以健脾利湿法+常规中医治疗，对照组予以常规中医治疗。治疗组中，平均年龄（27.65±3.59）岁；平均体质量（51.06±2.64）kg，发病部位（左乳15例，右乳17例，双乳2例）。对照组中，平均年龄（27.42±3.02）岁； 平均体质量（51.32±2.55）kg，发病部位（左乳18例，右乳14例，双乳1例）； 2组中年龄、体质量、发病部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不具有可比性。诊断标准:参考《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》中的相关肉芽肿性乳腺炎诊断[10]。

3 治疗方法

3.1 治疗组 常规中医外科切开拖线祛腐生肌法[11]+健脾利湿法（四君子汤加减）治疗浆细胞性乳腺炎。药用:人参10g，白术30g，茯苓30g，炙甘草6g，黄芪30g，金银花30g，薏苡仁30g，桔梗15g，皂角刺6g，蒲公英30g，延胡索30g。上中药均由本院中药房提供。煎服法:水煎服，300 ml/次，2 次/d，早晚温服，连服60d，为一个治疗周期。

3.2 对照组 单纯采用常规中医外科治疗:切开拖线祛腐生肌法治疗。

肿块初起时可用黄金膏外敷，换药1次/d；脓成者采用局部麻醉切开引流，术后创口八二丹引流，换药1次/d。已形成痪管或伴有多发性脓灶者，可用切开法、挂线法、拖线法、乳头锲形切开法、乳头矫形法、垫棉绑缚法、祛腐生肌法等。

切开法:适用于较浅的痰管。

乳头锲形切开法:适用于通向乳头孔凄管。

拖线法:适用于多发性瘩管。

挂线法:适用于较深的痰管。

乳头矫形法:适用于伴乳头凹陷或内缩的疹管。

祛腐生肌法:管道切开、挂开后，须每日换药。

垫棉绑缚法:适用于深层痪管、空腔。

4 观察指标

4.1 痊愈率 从试验用药结束1年后，统一统计治愈例数，统计治愈率。疗效标准参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[10]拟定。

痊愈:全身症状消失，原炎性病灶临床上不可触及，溃疡或创口愈合，超声提示无病灶残留，且维持半年无复发。

临床治愈:全身症状消失，原炎性病灶临床上不可触及，溃疡或创口愈合。

新发病灶: 原有病灶消失或维持一定时间稳定后，在一定条件下同侧乳房的其他部位或对侧乳房出现的新病灶，该病灶并非原发病灶直接蔓延所致。

复发: 是疾病过程连续性的表现，其特点是原有病变经过一段“静止期”后再度活跃，即机体内原有的病因尚未完全消除，在一定条件下乳房同一部位重新发作。

4.2 复发率 从试验用药结束，统计各组1年内复发病例数，计算复发率。

4.3 乳房疼痛 参照中华中医外科学会乳腺病委员会于2002年第八次会议通过的乳房疼痛分级标准评定。

0 级（0分）:无自觉疼痛，无触痛；1级（2分）:自觉疼痛轻微，用力触摸有轻微疼痛，可以耐受；2 级（4分）: 自觉疼痛，稍用力触摸有疼痛，以经前为主；3 级（6分）: 疼痛明显，呈持续性，轻微触摸即感疼痛难忍，或不能触碰，可放射至腋下、肩背部，影响日常生活。

4.4 乳房外形 参照2001年美国JCRT的标准评价。优秀（9分）:患侧乳房与健侧基本一致；良好（6分）:患侧与健侧仅有微小差别；一般（3分）:患侧与健侧有明显差别；差（0 分）:患侧乳房功能障碍和美容效果很差。

4.5 瘢痕面积 随访结束后采集患者患侧乳房因本次疾病引起的疤痕面积；疤痕面积大小以平面图数据记录，以cm2为单位；先以透明纸覆盖于疤痕表面，描绘疤痕轮廓，覆盖于标准表格（1mm×1mm）上，再以数格子方式计算疤痕面积。

5 统计学方法

应用 SPSS22.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布时，采用t检验（组间同一时间的比较用独立样本t检验，组内的对比用配对样本t检验），计量资料不符合正态分布时，应用非参数的秩和检验，等级资料采用秩和检验（P＜0.05，表示有统计学意义，P＞0.05，表示无统计学意义）。

结果

1 2组患者临床疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，同时治疗组的治愈率、临床治愈率高于对照组，复发率低于对照组。说明健脾利湿法能降低肉芽肿性乳腺炎的复发率，提高其痊愈及临床痊愈率，在新发病灶方面均具有可比性，P＜0.05，具有统计学意义。说明传统中医外治法联用健脾利湿法效果优于单纯传统中医外科治疗。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2 2组患者治疗前后乳房外形及疼痛变化情况

治疗组治疗后乳房外形、疼痛与本组治疗前比较差异有统计学差异（P＜0.05），对照组治疗后乳房外形、疼痛与本组治疗前比较差异有统计学差异（P＜0.05），治疗后乳房外形、疼痛2组间评分比较差异有统计学差异（P＜0.05），说明传统中医外治法联用健脾利湿法效果优于单纯传统中医外科治疗。见表2。

表2 2组患者治疗前后乳房外形及疼痛评分（±s）

表2 2组患者治疗前后乳房外形及疼痛评分（±s）

注:与本组治疗前相比①P＜0.05，具有统计学意义；与对照组比②P＜0.05，具有统计学意义。

组别 例数 时间 乳房疼痛 乳房外形治疗组 35 治疗前 4.60±1.35 3.70±1.35①治疗后 3.50±1.30 7.25±1.50对照组 35 治疗前 4.30±0.95 3.40±1.10①②治疗后 5.20±1.39 5.70±1.20

2 2组患者治疗前后瘢痕面积比较

治疗组在治疗后乳房瘢痕面积与本组治疗前比较差异有统计学差异（P＜0.05），对照组治疗后乳房瘢痕与本组治疗前比较差异有统计学差异（P＜0.05），治疗后乳房瘢痕2组间评分比较差异有统计学差异（P＜0.05），说明传统中医外治法联用健脾利湿法效果优于单纯传统中医外科治疗。见表3。

表3 2组患者治疗前后瘢痕面积比较（±s）

表3 2组患者治疗前后瘢痕面积比较（±s）

注:与本组治疗前相比①P＜0.05，具有统计学意义；与对照组比②P＜0.05，具有统计学意义。

组别 例数 时间 瘢痕面积/cm2治疗组 35 治疗前 65.34±5.90①治疗后 0.55±0.10对照组 35 治疗前 64.52±6.72①②治疗后 1.50±0.20

讨论

本病初期常见肿块及局部炎症，后期可伴有化脓，病情进展快，病变范围蔓延大，且病情易反复发作。本病的治疗目前尚无统一的综合治疗标准，西医常抗生素、激素、手术治疗，认为控制泌乳素的正常水平后再进行激素治疗能提高患者的治愈率[12]。但激素及抗生素一般常存在副作用，患者常难以耐受，手术切除治疗易病情反复发作，患者的生活质量较低。

随着人们对于生活要求的提高，如何提高生活质量尤为重要，中医药对于治疗本病具有独特的作用，可选择方案较多，容易接受。

对于本病常选择分期治疗，大多数医者认为初期可选择内治为主，脓肿期以内治与外治相结合，溃后期可选择手术治疗，配合中医药治疗，具有较好的治疗效果。对于需要选择手术治疗的患者，术后容易对于患者的身体及心理形成的创伤，健脾利湿从患者的身体和心理两方面出发解决问题。王志华教授、胡金辉等运用体质辨证等认为分期治疗肉芽肿性乳腺炎其中溃后期认为需要调和气血，以补法为主[13-14]。吴雨薇等运用中医内治治疗肉芽肿性乳腺炎11例，认为中医外治配合内治具有很好的治疗效果[15]。何海娇认为肉芽肿性乳腺炎与湿邪有关，痰湿瘀互结是关键，以扶正为关键、祛湿为辅[16]。同时，《景岳全书》中提到:“溃而不敛或脓清者，宜大补脾胃气血为主[17]”。《外科大成》中表示:“乳头属厥阴肝经，乳房属足阳明胃经”。患者常为女性，阴阳失衡，脏腑失调，经络受阻，乳房疾病常与脾胃关系密切。本试验以传统治疗方法及方药为基础，得出此治疗方案。患者术后局部气血不足，以四君子汤为主方运行全身气血，加快患者气血流通，增强脾胃功能，加快痊愈时间，减少患者痛苦时间。同时，健脾利湿法中人参、茯苓、白术、甘草组成四君子汤，能健脾胃，补气血，托毒外出以生肌，黄芪以补气固表、托毒排脓，加入皂角刺、桔梗，以增消痈排脓生肌之力。现代药理学研究表明，黄芪中黄芪皂甙可抑制肿瘤坏死因子、IL-8等炎性介质的产生，具有较好的抗炎作用[18]。白术中的白术醇具有较好的抗炎作用，能有效抗炎镇痛[19]。延胡索中的总碱的镇痛是吗啡的40%，治疗对于锐痛效果强于刺痛[20]。桔梗能有效减轻炎性细胞的侵润，使组织中IL-1β和TNF-α的表达量减少[21]。本方法重在使正气充足祛邪有力，健脾祛湿，余毒得清，加快疾病痊愈。本临床试验随访发现2组治疗后总有效率治疗组优于对照组（P＜0.05），具有统计学意义；在乳房外形、瘢痕，乳房疼痛，新发病灶方面，治疗组与对照组组相比（P＜0.05），具有统计学意义，治疗组优于对照组，患者生活质量明显提高。健脾利湿法在肉芽肿性乳腺炎的治疗中的确能降低肉芽肿性乳腺炎的复发率，提高其痊愈及临床痊愈率，同时能改善患者乳房外形，缩小瘢痕面积，减轻乳房疼痛，提高患者生活质量。但对于其治疗的机制、是否存在靶点、免疫因子等问题需要进一步研究。