陈其华从痰辨治癌痛临床经验*

刘德果，李姿蓉，赵姣，苏艺峰，陈其华

1 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000 2 湖南中医药大学 湖南长沙 410008

我国恶性肿瘤的发生率及病死率逐年升高，癌痛是恶性肿瘤中晚期最多见，同时也是严重降低患者生活质量的临床表现之一[1]。癌痛除恶性肿瘤自身因素以及恶性肿瘤治疗因素的导致的疼痛外，还存在精神方面、心理方面以及社会、家庭等综合因素带来的巨大压力造成的疼痛，Ahmedzai等[2]曾提出，癌痛在某种意义上甚至比恶性肿瘤其本身导致的死亡更使人恐惧，临床上亦存在恶性肿瘤患者因癌痛自杀的情况，因此，如何更好的缓解癌痛是肿瘤医学研究者面临的重大难题。世卫组织（World Health Organization，WHO）和国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）于2006年提出癌痛“三阶梯止痛方案”，尽管现阶段临床应用“三阶梯止痛方案”能够在短时间缓解癌痛程度，但因患者耐受、相关医疗法规以及人为性因素等的影响使恶性肿瘤癌痛的远期控制难以取得满意效果[3]。此外，该治疗指南推荐阿片类止痛药物作为中重度恶性肿瘤癌痛首选，长时间使用极易造成眩晕、消化道反应、嗜睡等不良后果，并存在较大的成瘾性、耐药性以及戒断反应可能[4]。近年来，中医药在恶性肿瘤癌痛诊疗方面积累了诸多经验，取得了较好的临床疗效，具有安全性好，无成瘾性、耐药性等优势[5]。

陈其华教授为全国名中医、国家二级教授、博士研究生导师、全国老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南中医药大学第一附属医院中医外科学科带头人，从事中医外科疾病、恶性肿瘤的中西医结合诊疗及基础研究近40年，擅长中医外科疑难杂病的诊疗，年平均诊治门诊及住院患者逾数千人，疗效显著。陈其华教授在自身数十年的临床实践经验的基础上结合中医先贤的认识提出“肿瘤痰证学说”，认为癌痛主要为痰导致的“不通则痛”、“不荣则痛”，临证时治疗癌痛以“消痰止痛”为原则，每获良效，现将其经验总结如下。

痰邪阻滞脉络是癌痛起病之源

陈师认为，痰邪阻滞脉络是癌痛起病之源，其病机总不离“不通则痛”、“不荣则痛”。陈其华教授提出“肿瘤痰证学说”，认为脏腑气机不利，气血津液气化失调为生痰之源。痰既包括有形之痰，又包括无形之痰，其形成与积聚均存在一定的过程。痰邪致病奇特怪异，往往迁延反复发作，具有黏腻、积聚、流动等特性，因此恶性肿瘤癌痛临床表现为复杂怪异、迁延难愈、预后差等。清代著名医家沈金鳌在其著述《杂病源流犀烛》论述:“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”[6]

痰邪具有胶结黏滞、积聚无常以及流动性等特点，因此癌痛在病变初期多出现于癌瘤局部，及至病情进展，正气渐虚，痰浊积聚如“撒播之谷苗”随经络流窜周身，癌痛亦随之程度加重，“初如豆大，渐若棋子……始生疼痛，痛则无解”、“五脏六腑莫不为患”、“周身内外皆到，五脏六腑皆有”“或咯吐上出，或凝滞胃膈，或留聚肠胃，或流注经络四肢，随气升降，变身无处不到”[7-8]，诸如此类。痰邪作祟，阻滞脉络，使“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化”、“结聚而不得发越”，气血不通，“不通则痛”；气血既已受阻，不得外达，周身失于滋养，“不荣则痛”。“不通则痛”与“不荣则痛”的共同病机均为痰邪阻滞脉络，痰邪阻滞脉络是癌痛起病之源。

消痰止痛为治疗癌痛基本原则

陈其华教授认为，临床上多见的恶性肿瘤如胃癌、肝癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌等均和“痰”息息相关，从痰辨治癌痛不仅在理论上可行，同时对恶性肿瘤本身亦可起到较好的辅助治疗效果。我们前期临床研究显示，在治疗前列腺癌患者佐以消痰止痛之品，能够显著缓解癌痛症状，提升其生存质量及生存期 限[9]；基础研究表明，在治疗恶性肿瘤佐以消痰止痛药物能够有效阻滞癌细胞细胞周期、促进凋亡、降低其侵袭性[10]。根据中医学“异病同治”理论，恶性肿瘤和癌痛均具有共同的“痰本质”，因此以消痰止痛立法是治疗癌痛的基本原则。陈其华教授提出“肿瘤痰证学说”，并在该学说理论指导下自拟消结散治疗恶性肿瘤癌痛，同时经过数十年的临床实践，终成以半夏、南星、三棱、莪术、全蝎、延胡索、乳香、没药、威灵仙、半枝莲、白花蛇舌草、瓜蒌、山慈菇为主要药物组成的消痰止痛汤，每获良效。方中半夏、南星合用燥湿健脾，散结消肿，以绝生痰之源而共为君药；三棱、莪术辛温通络，温化脉络之痰，辅以全蝎搜痰止痛，能够较好地缓解痰邪癌痛；山慈菇能够解毒消痰，清泄湿痰；延胡索、威灵仙共有祛湿痛、通脉络、祛痰涎、除聚积，为半夏、南星之增效臣药；乳没合用通络止痛，理气消癥，可肖痰浊血瘀，又可引经达标，共为佐药；诸药合用，共奏消痰止痛之功。

整体与局部辨证并用，辨明轻重主次

恶性肿瘤癌痛属“本虚标实”之症，以脏腑阴阳虚衰为本，湿浊痰瘀阻滞为标，虚、痰、瘀虚实夹杂，其中又以痰邪为最。故陈老强调临证治疗癌痛须知常达变，注重权衡疾病虚实主次，强调整体与局部辨证并用，借助整体与局部的准确辨证服务于本病的诊疗。鉴于恶性肿瘤癌痛的病机特点，陈老临证时主张以扶正消痰为主，辅以温补脾、肺、肾、鼓舞正气以驱痰、抑痰、防痰，做到“养正积自除”；在用药上力求除邪务尽，廓清余邪，防止“贼寇残留、死灰复燃”之患。

善用引经药物直达病所

明代医家何瑭有云:“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功。”引经药为方剂之向导，引导诸药直入病变部位，所谓“用力寡而获效捷也”。陈老认为，病有病所，药有药位，需善用引经药物，可获量小力专之效用。如治疗恶性肿瘤癌痛之消痰止痛汤，乳香、没药可引导诸药到达病所，起到较好效果。

内外合参，消痰固本

《外科正宗》论述治疗有痰之证应“开户逐贼，使毒外出”，否则“邪毒无所出，必致内攻”；《理瀹骈文》亦有云“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”，“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”。陈其华教授认为，治疗恶性肿瘤癌痛应内外合参，消痰固本。陈其华教授在治疗恶性肿瘤应用的在外治法主要为药物贴敷为主，同时能够根据癌痛患者的不同情况及病程阶段将其制备为硬膏、散剂、外贴敷、巴布剂等剂型。陈其华教授在“内外合参，消痰固本”的原则下运用消痰止痛汤结合中医外治法治疗恶性肿瘤癌痛、炎症疼痛、转移痛等，取得了较好的治疗效果。如我们的临床研究及实验研究显示，在内治基础上结合前炎止痛贴可明显缓解前列腺癌患者的下尿路疼痛症状，同时降低血清PSA水平，同时显著降低炎性因子IL-6、IL-10、IFN-γ以及肿瘤坏死因子TNF-α水平，安全性高[11-12]。同时郭玉玉等[13]研究显示，中医外治中药物经皮吸收后其血清药物浓度水平提升较快，能够较快地起到治疗效果；外治药物经皮吸收和恶性肿瘤患者的基础用药相互作用弱，同时能够防止出现肝首过效应、消化道对有效成分的灭活作用。

病案举隅

患者某，男性，63周岁。2019年4月体检发现前列腺肿物，行前列腺特异抗原（PSA）结果：15.02，于2019年5月9日在湖南省中南大学湘雅医院行前列腺穿刺活检，常规病理示前列腺癌，同时核磁共振增强检查提示双侧侧髋部骨转移。当时予行放疗+内分泌治疗。患者自诉下腹坠胀闷痛，髋部及耻骨处异常疼痛，叫喊连连，服用曲马多后疼痛仍难以控制，遂更换奥施康定缓释片，疼痛短时间内有所缓解，但随着剂量增大，毒副作用明显。于2019年8月21日于陈师处初诊，当时亦存在精神劳倦，口唇麻木，失眠多梦，纳差，语声低微，活动受限等表现，舌红，舌后根黄滑腻，双侧关脉弦尺脉沉弱。指诊：患者前列腺中央沟模糊近消失，右侧触及质硬结节。

中医诊断：癥瘕癌痛；辨证：下焦湿热，痰浊阻滞；治法：消痰止痛，清利湿热。处方：消痰止痛汤加减联合前炎止痛贴外用，药用：半夏15g，南星15g，三棱10g，莪术10g，全蝎5g，延胡索15g，乳香15g，没药15g，威灵仙15g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，瓜蒌15g，山慈菇15g，黄柏10g，泽泻12g，甘草9g，薏苡仁15g，共14剂，1剂/d，水煎分2次服用。前炎止痛贴外用，1剂/d，贴敷于患处，嘱继续口服奥施康定缓释片。

二诊（2019年9月5日）：患者精神较初诊明显好转，自诉腹部坠胀闷痛感减轻，睡眠及饮食好转，活动受限较前减轻，双侧髋部及耻骨区胀痛，刺痛明显减轻，大便可，双侧关脉弦尺脉沉细，舌淡红，舌后根淡黄色腐苔，复查PSA0.371。守前方加杜仲15g、续断15g补肝肾强筋骨，去茵陈、黄柏，共14剂，1剂/d，水煎服，2次/d，余治疗同前。

三诊（2019年9月19日）：患者疲乏、口唇麻木、足心潮热及腹部坠胀感症状基本消失，髋部及耻骨区胀痛基本消失，偶觉刺痛，活动受限进一步改善，二便正常，复查PSA0.142。守方去全蝎，续服30剂，1月后随访患者疗效巩固，症状无复发，已可正常活动。

按：陈师的“肿瘤痰证学说”指出，恶性肿瘤的发生、侵袭及预后均与“痰邪”息息相关，而癌细胞应属于“痰邪”概念。痰邪积蓄于男子下焦精室迁延日久发为前列腺癌，邪实正虚，虚实夹杂。痰邪流动，下焦多有湿热，胶结难解，侵袭骨骼，痰毒停聚，阻滞气血，不通则痛；经络受阻，腑气不通，气血难行，失于通达，不荣则痛。因此陈师治疗该患者以消痰止痛，清利湿热为法，方选消痰止痛汤，同时辅以前炎止痛贴外用。及至二诊，陈老考虑其下焦湿热已去七八分，但痰邪仍在，守前方加杜仲15g、续断15g补肝肾强筋骨防止痰邪损伤骨络，缓解骨转移疼痛及癌毒对骨骼的侵袭。三诊患者症状改善且无复发，去全蝎乃遵循《黄帝内经》五常政大论篇中:“小毒治病，十去其八……无使过之，以伤其正也”之法旨。在缓解癌痛的同时，患者的PSA亦随之降低，提示从痰辨治癌痛不仅在理论上可行，同时对恶性肿瘤本身亦可起到较好的辅助治疗效果。