临床药学本科专业实习生的教学工作经验和带教探索

蒙光义，周丽娟，卢少欢，王广钊

目前，诸多国家文件要求加强临床药师的培养和临床药学学科的建设发展，临床药学已是医院药学发展的重点方向，因此临床药学专业本科实习生的药学带教和技能培养工作显得十分重要。

在此背景下，为培养出适应新时代需要的高水平的临床药学人才队伍，如何努力做好临床药学本科专业实习生的药学带教工作已经成为医院药学部的一项重要任务。笔者从事临床药学本科专业实习生的药学带教工作10余年，将带教工作体会和经验予以总结，探索和总结出几点临床药学专业实习生的带教工作经验和体会，进行带教探索，以此提高临床药学本科专业实习生的教学效果。

1 对高校开展临床药学本科教育的建议

临床药学带教实践工作中发现，实习生的临床药学知识与解决问题的实践思维欠缺。目前，我国临床药学本科教育还处于探索阶段，其教育体系仍存在诸多问题，课程设置与医院临床药学实践工作不相符，导致实习生毕业实习是无法快速适应临床工作需要，解决临床问题能力欠缺[1]。笔者建议可以通过优化课程体系，合理设置药学、医学课程和课时分配，特别着重提高临床药学实践技能的操作培养。注重安排学生到医院临床药学科进行见习，跟班药学查房，参与疑难病例讨论，模仿临床多学科会诊模式，课后予以会诊病例解答临床疑难问题，从而让学生具备临床药学服务的知识体系和实践技能。其次，引入循证药学课程作为必修课，加强循证药学和药物经济学等课程的精细化学习，为临床药物治疗方案的拟定具备一定的药物遴选技能和技巧。同时，建议注重临床实践安排，增加提高药物治疗水平的学科，进行大量具体的临床实践训练，强化实践技能，才能在临床实践中解决具体临床问题和药学问题。

2 以临床药学为核心的以问题为导向的教学法作为主要的教学方法

笔者在带教过程中，发现以临床药学为核心的以临床会诊病例疑难问题为导向的教学法得到了带教老师和学生的充分肯定，教导其以循证药学为工具，以问题为导向，有利于锻炼和提高实习生解决临床药学实践过程中遇到疑难问题的能力，更加能够现实模拟和贴近实际工作，锻炼学生的专业素质与技能，极大地培养和发散其临床思维模式。刘育青等[2]实施临床药学为核心的以问题为导向的教学法，同样发现其有利于调动学生的积极性和主动性，提高医院药学实习教学的质量。王娜等[3]运用以问题为导向教学法开展临床药学带教工作，结果发现采用该教学方法的实习生在用药调整方案、药物应用指征、沟通技巧、学习态度、临床药学思维、用药教育和用药监护、药物不良反应监测等方面的评分指标均显著高于传统的教学方法，运用以问题为导向教学法开展临床药学带教工作，能获取良好的教学效果。医院药学部目前均以临床药学为核心的以问题为导向的教学法作为临床药学本科专业的常规教学方法，取得了一定的成效，极大地培养了实习生解决实际问题的能力。

3 以病例教学作为临床药学实践教学的主要方向

临床药学学科具有非常强的实践性和经验性，临床药师必须能够熟练地掌握各系统疾病的药物知识、药物不良反应和临床疗效的判断，以其与临床实践应用相结合，具备解决临床治疗方面的药物方案制定和不良反应处理的能力。传统的临床药学实习教学以药品调剂和课题论文为中心的模式，已经不适应培养新时代背景下需要的高水平临床药师。病例教学是培养应用型临床药学毕业生的可行性教学模式[4]。实习生缺乏解决临床问题的思维模式，以病例教学作为主要教学模式，可以培养发挥以问题为导向、解决问题为中心的临床思维模式。潘瑞玲等[5]采用案例导入联合以团队为基础的学习的新案例教学法进行实习带教，与传统教学方法相比，新案例教学法的实习生在基本理论知识、病例分析得分方面均明显优于传统的教学方法，同时在解决实际问题等方面均明显优于传统的教学方法，研究结果提示，采用新案例教学法可显著改善临床药学专业的教学效果，提高实习生的问题分析能力和解决能力。医院临床药学实习生注重以临床医学轮岗为中心的实习模式，但也常常以病例考核为导向，这种模式将常见系统疾病治疗药物的应用与临床疑难问题的解决有机整合起来，有利于实习生完整掌握常见疾病药物治疗体系知识。

4 以会诊为基点的临床药学实践带教模式

以会诊为基点的临床药学实践带教模式，是案例教学法的集中体现[6]。医院带教工作注重会诊，通过引导实习生采用临床会诊，作为以问题为导向教学法的辅助方法。此种带教模式以临床药师会诊的典型疑难案例为问题导向，以实习生为主体，通过多种方式进行临床药学带教，包括药学问诊、医患沟通、文献资料搜集、个体化用药方案设计、用药监护和指导、随访等内容。这种以会诊为基点的临床药学实践带教模式，将临床药学实践紧密贯穿其中，极大地锻炼实习生发现问题、解决问题的临床药学实践思维。此种模式的核心是以问题为出发点和导向，适合在临床药学带教实践工作中使用。

临床思维能力是临床药师面对疑难问题所表现出的分析推理能力和科学判定能力，临床多学科会诊(MDT)模式逐渐被广泛应用到各个专科领域，特别是疑难肿瘤诊治领域和抗感染病例领域[7]。MDT模式教学法的引入和实施，给实习药师提供一个模拟实战操作的学习平台。带教药师要求实习生积极跟随和参与MDT，相当于将MDT模式引入到了教学工作中，不仅加强了实习生对基础理论知识的掌握和熟练程度，更对提高实践能力及拓宽解决疑难问题的临床思维能力具有重要意义。此外，实习生可以参与处方审核与点评，跟随带教药师共同讨论处方用药合理性，以便在长期的实践中培养临床药学思维,逐步提高在临床药学工作中解决疑难问题的能力。

5 引入循证药学，将循证药学与实习教学理念相结合

临床药学查房中，医师、护士和患者向临床药师提问的问题往往都是疑难的或缺乏循证指南证据的问题，药师需查阅诸多相关资料和文献，并进行荟萃分析才可能得到答案。循证药学的教学模式侧重以问题为导向，将医务人员和患者的临床疑难问题作为实习生解决问题的切入点和出发点，通过查询和评价相关等级证据，解决临床疑难问题。会诊中的疑难问题往往是缺乏循证指南证据的问题，如对于临床会诊中遇到的泛耐药肠杆菌科细菌感染的病例，引导问题“双碳青霉烯类抗生素联用治疗”或“双β-内酰胺类抗生素联用治疗”的临床疗效如何、有何循证医学证据和证据等级，以便引导学生发散思维，提高对循证药学证据进行归纳和荟萃分析的能力。李佳莲等[8]采用横断面设计研究临床药学本科专业的学生在学习《循证药学》课程后，结果发现学生对国内外生物医学文献数据库的熟悉和掌握程度、阅读和撰写系统评价的能力均得到显著提高。卓文磊等[9]在构建带教药师和实习生互动的教学路径基础上，采用以循证药学思维解决临床疑难问题为中心的教学路径和策略，成功将循证药学思维引入临床药学专业实习教学中，显著提高了临床药学实习课程的教学质量和实习生解决问题的能力。基于罕见病例，目前循证药学证据并不充分，循证药学证据的应用还受到临床经验和药物经济学等因素的影响。因此，临床药学会诊带教中，需要引导学生将循证药学证据和临床经验、患者具体实际情况有机结合，以期为临床提供经济安全有效的个体化治疗方案。

6 以循证药学为科研导向，注重临床药学问题的解决能力

将循证药学引入临床药学本科生实习教学工作中，以科研促进教学，形成科研与教学的良性互动，有利于培养和提高临实习生发现及解决问题能力、主动学习能力和创新能力[10-11]。循证药学教学模式侧重于以问题为导向，引导实习生将临床上遇到的问题进行收集，筛选尚无指南循证依据支撑的问题，建立“问题日志”数据库并随时更新，善于利用系统检索相关文献等循证工具，提高对循证药学证据进行归纳和综合分析的能力。同时，以循证药学工具指导实习生对临床数据进行分析和撰写论文，带教老师参与、指导科研问题设计，突破传统的临床药学实习内容，有利于提高药学本科生科研素养[12]。在医院药学部实习的毕业生，以药学实践过程中遇到的问题为导向，以循证药学为工具支撑，撰写的毕业论文质量水平较高，多次荣获了市厅级的优秀学术论文奖，这是对带教工作的肯定。

7 提高带教药师的教学素质，量化教学的考核任务

临床药师作为实习生在理论知识、技能水平、科研毕业论文设计和撰写等方面的主要带教老师，要与时俱进，不断掌握最新药物治疗的研究进展，丰富临床实践经验，特别要从解决临床实际问题的方向出发。在药学查房、患者用药教育、临床会诊、药物不良反应监测等带教过程中，根据学生实践反馈的问题，教导和培养学生善于发现问题、分析问题和解决问题的能力与技巧，从而提高其以理论为基础联系实践操作的教学质量[13-14]。同时，带教药师需要掌握临床药师问诊培训的标准化模式，以帮助学生系统掌握药学问诊的内容和技巧[15]。此外，带教药师可以参照临床药师岗位培训的制度制定和量化教学工作中具体的考核内容和数量，要求学生在规定的实习时段内完成工作任务量。在教学作业评改过程中，带教药师可以对学生的作业例如药历或文献阅读的疑点和难点进行解答解惑，同时可以根据学生的反馈对带教中的教学内容和教学难点进行调整，以达到规范化的教学目的。

8 定期开展专题授课讲座和指南文献学习

临床指南、专家共识和权威文献学习对提高临床实践技能水平非常重要，是学生参与临床药学工作必须掌握的基本知识，通过系统学习指南和专家共识可以使学生快速熟悉各个病种的治疗药物体系，掌握临床治疗药物的更新依据和治疗思维。研究显示，基于诊治指南的以问题为导向的教学模式在学生临床技能等成绩和教学满意度方面均明显高于传统的教学模式[16]。因此，笔者医院药学部每周三下午定期组织带教药师和实习生进行最新的指南、专家共识和药物治疗研究进展进行系统学习和讨论，定期举办专题讲座，实习生学习某一专题指南或专家共识后进行汇报总结。同时对权威医学杂志发表的最新临床诊治文献进行主题内容学习，对其研究结果进行讨论，并提出改进措施。通过此方法，笔者发现实习生的理论专业知识和技能水平均得到明显提高，能够快速熟悉和掌握各个病种的药物治疗知识。

综上所述，建立以临床药学为核心的以问题为导向的主要教学方法、以病例教学作为教学实践的主要方向，同时辅以会诊为基点的临床药学实践带教模式，以循证药学为科研导向，注重临床药学问题的解决能力，可以有效引导学生形成围绕临床问题主动找寻归纳解决方案的能力，可优化提高临床药学本科专业实习的教学和带教效果，有利于培养适应新时代需求的高水平临床药师。