中西医结合治疗骨化性肌炎的Meta分析

王波，李龙龙，张斌青，郭会利

骨化性肌炎是一种以软组织、软骨异常骨化的局部反应性病例变化，其发病机制尚不明确；常发生于骨折后，创伤性骨化性肌炎较常见，多发生于肘关节，临床表现多表现为关节肿胀、疼痛、活动受限累及日常生活。骨化性肌炎在中医学中可归为肌痹范畴，多为外伤、手术或长期损伤[1]。诱发因素常见有刺激因素、损伤信号、基因表达缺陷的间叶细胞及发生骨化的环境[2]。随着中医的不断发展完善，越来越多的临床工作者在进行常规西医治疗的同时进行中医药的结合疗法。本研究通过检索中西医结合治疗骨化性肌炎的相关文献，提取数据总结分析，为临床治疗骨化性肌炎提供解决方案及思路。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)研究对象为临床确诊的骨化性肌炎的患者；(2)文献的研究类型为临床随机对照试验；(3)干预措施：对照组为物理治疗(如功能锻炼等)或常规西医治疗(如吲哚美辛、美洛昔康、手术等)，观察组为物理、常规西医治疗基础上加中药治疗；(4)结局指标：研究的总有效率及治疗后关节活动度。

1.2 排除标准 (1)重复发表的文献；(2)无法提取研究所需的数据；(3)非随机对照试验；(4)案例报告、综述等描述性文章。

1.3 文献检索策略 检索中国知网、万方数据库、维普数据库、EMbase、PubMed、The Cochrane Library等数据库。检索的时间范围从数据库建库至2020年8月18日。中文检索词包括“中西医结合”“中医药”“中药”“骨化性肌炎”等；英文检索词为“Integrated traditional Chinese and Western medic”“Myositis Ossificans”“Progressive Myositis Ossificans”等。采用主题词结合相关词的方法进行文献的检索获取。

1.4 检索文献的筛选及数据提取 由2名研究参与人员各自完成文献的筛选与资料提取。运用Endnote X9软件去除重复数据，检查题目、摘要，依照纳入标准和排除标准进行选择，最后核对。如遇不同意见，则进行商讨得出最终结果。按照资料提取表提取内容，包括作者、发表年限、病例数、平均年龄、病程、干预措施、有效率、关节活动度。

1.5 文献质量评价 纳入的研究按照Cochrane协作网系统评价员手册对RCT的偏倚风险评估方法，包括随机序列的产生、分配隐藏实施、对研究对象和研究人员采用盲法、对结果评价者采用盲法、数据的完整性、结果的选择性报告和其他偏倚来源共7条进行偏倚风险评估。针对每一个试验，对上述7条作出“是”(低度偏倚风险)、“否”(高度偏倚风险)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的评价。偏倚风险评估由2位研究者独立完成并核对，如有分歧，则请教专业人员协商处理。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3和Stata软件进行Meta分析。试验结果根据(P≥0.1、I2<50%)或(P<0.1、I2≥50%)来判定选用固定效应模型还是随机效应模型，若同质性较好，使用固定效应模型合并效应量;若为异质性，使用随机效应模型合并效应量。对于二分数据，评价其比值比(OR)及连续变量采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)作为效应尺度指标，及其95%置信区间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索文献282篇。经过Endnote去除重复文件148篇，纳入138篇。阅读题目及摘要排除文献112篇，纳入22篇。阅读全文提取数据去除文献10篇，纳入12篇，皆为中文文献。纳入过程见图1。

图1 文献纳入过程

2.2 纳入文献的基本资料与文献的质量评价 纳入研究的基本资料见表1。12篇研究的分组都有“随机”字样；均未提及分配隐藏、是否实施盲法及病例脱落(图2)。

表1 纳入文献的基本信息

图2 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率：11篇研究[3-8，10-14]进行了有效率的表述，各研究间的异质性较小(异质性检验:P=0.992，I2=0%)，因此采用固定效应模型。结果显示OR=1.374，95%CI(1.065，1.772)，2组差异有统计学意义(P<0.05)，表明在有效率方面观察组高于对照组(图3)。

图3 总有效率的Meta分析森林图

2.3.2 关节活动度：6篇文献[3，6，8-9，12，14]报道了关节活动度，各研究间异质性较大(异质性检验P<0.1，I2=97.6%)，采用随机效应模型。结果显示WMD=52.223，95%CI(25.395，79.051)，2组差异有统计学意义(P<0.001)。提示治疗后的关节活动度观察组较对照组有明显改善(图4)。

图4 关节活动度的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚 结局指标中的有效率的研究数>9篇，采用RevMan 5.3软件绘制漏斗图，来评价纳入的研究中有效率是否存在发表偏倚(图5)。漏斗图中显示散点在等效线的两侧基本呈对称分布，表明纳入文献的发表偏倚较小。

图5 总有效率发表偏倚漏斗图

3 讨 论

骨化性肌炎是骨周围软组织的异常骨化，多为外骨折的同时合并肌腱韧带等损伤形成估摸下骨化，最常受累的组织为骨表面有广泛附着点的肌肉。目前于骨化性肌炎尚无统一的认识，在中医和西医的治疗上，很多治疗方法都有一定的效果，但是都存在不足。在中医的辨证理论中，骨化性肌炎归属于“痹症”“气血病变范畴”[12]。由于反复的损伤引起气血不畅气血运行不畅则气滞血瘀，不通则痛，导致肢体、关节、骨骼产生疼痛肿胀。因此在中医的治疗中多以止痛活血化瘀为主。西医临床上多服用非甾体抗炎药发挥抗炎镇痛的效果，如吲哚美辛等[15]。

本研究纳入12篇文献，共计550例患者，观察组274例，对照组276例。Meta分析结果显示：中西医结合治疗骨化性肌炎的有效率相对于单纯西医较高(OR=1.374，95%CI:1.065～1.772，P<0.05)，治疗后患者的关节活动度有效改善(WMD=52.223，95%CI:25.395～79.051，P<0.001)。有2篇文献[9，14]报道了治疗后VAS评分，观察组较试验组患者疼痛明显改善。

本研究的不足之处：(1)纳入文献的数量较少且都为小样本随机对照试验，方法学质量不高；(2)纳入的12篇文献的患者年龄、病程等基本特征不一，可能存在异质性影响试验结果；(3)本研究纳入的文献皆未报到不良反应情况，安全性评价大多数尚未涉及；(4)未纳入会议文献以及未报道的文献，存在一定的选择偏倚。

综上所述，在常规西医治疗的基础上加用中医治疗可提高患者治疗有效率，患者的关节活动度可得到明显改善，生活质量得到极大提升等。由于本研究纳入的文献不多，所以具有一定的局限性，若要论证本研究结论还需更大样本，更高质量、多中心的临床随机对照研究来论证。