杭州市一起W135 群脑膜炎奈瑟菌感染疫情调查

张学潮 车鑫仁 张小平 许玉洋 郑伟 奚颖 杜渐 王骏 顾雯雯 刘艳杭州市疾病预防控制中心免疫预防所00； 杭州市疾病预防控制中心卫生检验中心00； 杭州市江干区疾病预防控制中心疾控科0004

流行性脑脊髓膜炎（以下简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）感染引起的急性化脓性脑膜炎，该病起病急、进展快、病情重，临床典型表现有出血性瘀斑、 颈项强直和意识改变等，即使合理使用抗生素进行治疗， 病死率仍可达10%～20%[1]。 2013年以来浙江省诸暨、椒江和安吉等地陆续有W135 群流脑病例报道。 2015年1 月杭州市江干区报告1 例洗浴中心流脑病例，经杭州市CDC 分离培养和血清分群， 最终诊断为W135 群脑膜炎奈瑟菌感染引起的流脑病例。 该病例为杭州市首例确诊的W135 群流脑病例，现报告如下。

对象与方法

一、调查对象

2015年1 月杭州市江干区报告的1 例流脑病例和105 名密切接触者作为调查对象。 诊断依据参照《流行性脑脊髓膜炎诊断标准》（WS 295-2008）对报告的流脑病例和密切接触者进行医学检查和核实诊断。

二、流行病学调查

根据《全国流行性脑脊髓膜炎监测方案》（卫办疾控[2006]93 号）要求，对报告病例及其密切接触者进行流行病学调查，内容包括基本情况、临床表现、实验室检测情况和流脑疫苗接种史等，并详细填写流脑个案调查表。 对密切接触者开展病例主动搜索和健康状况监测。

三、实验室检测

病原体的分离培养按照《流行性脑脊髓膜炎诊断标准》（WS 295-2008）进行。将采集的脑脊液或咽拭子样本接种于哥伦比亚血琼脂平板（生物梅里埃公司），置于5%CO2培养箱中，以37 ℃培养24～72 h，挑取特征菌落传代，进行革兰染色（珠海贝索生物技术有限公司），氧化酶试验（广州环凯生物科技有限公司）；制备菌悬液，接种API-NH 生化鉴定条（生物梅里埃公司）， 于37 ℃培养箱中放置2 h 后读取结果， 使用脑膜炎奈瑟菌A 群、B 群、C 群、D 群、W135 群、X 群、Y 群、Z 群诊断血清（Remel 公司）进行血清分群。

结 果

一、确诊病例情况

患者，男性，23岁，于2014年12 月30 日发病，出现乏力、头痛、发冷和走路颤抖等症状，流少量鼻血，无发热，无皮肤出血点，自行卧床休息。 12 月31日上午患者意识差加重， 叫之仍有应答，17 时左右被发现已处于意识障碍状态，呼叫无反应，于当日20 时送至浙江大学医学院附属邵逸夫医院，以“发热伴意识不清待查”收治入院。

入院查体：2014年12 月31 日测得体温39 ℃，处于浅昏迷，查体不能配合，心肺查体未见明显阳性体征，左侧结膜点状出血，颈抵抗阳性，双侧下肢可见散发出血点，肌张力增高，病理征阴性。 血常规：白细胞计数22.1×109/L，血红蛋白144 g/L，血小板计数163×109/L，中性粒百分数91.7%，超敏C 反应蛋白210.8 mg/L， 前降钙素原91.1 ng/mL。 12 月31 日22 时转至ICU， 诊断为感染性休克， 予以补液，美罗培南+替考拉宁抗感染及对症支持治疗后，病情好转。 2015年1 月5 日，医院报告患者脑脊液脑膜炎奈瑟菌培养阳性。1 月8 日上午，杭州市疾病预防控制中心对脑膜炎奈瑟菌落进行血清分群，结果为W135 群脑膜炎奈瑟菌。 1 月9 日对患者进行随访时发现患者意识清晰、生命体征平稳、左结膜出血点消失、瘀斑瘀点渐退，病情好转。

二、流行病学调查

患者户籍浙江省台州市天台县， 于2014年12月4 日至杭州市江干区某洗浴中心工作，从事餐厅区收餐工作，并入住单位集体宿舍。 患者发病前10日均在洗浴中心上班，下班后即回宿舍，三餐均在洗浴中心员工食堂就餐，否认其他外出史、接触史。患者既往均按时接种所有免疫规划疫苗。 对患者工作单位105 名密切接触者开展流行病学调查。 其中1 名密切接触者为患者室友， 其自述2014年12 月31 日下午曾未采取防护措施清理过患者呕吐物，2015年1 月5 日起出现鼻塞、咽痛、口干、食欲不振，否认发热、腹泻症状。 该名密切接触者1 月8 日采集的咽拭子培养结果显示脑膜炎奈瑟菌阳性，无法通过血清分群。 首发病例发病后连续7 d 对密切接触者进行医学观察，未出现续发疑似流行性脑脊髓膜炎病例。

三、实验室检测

分别于2015年1 月8—9 日采集患者工作单位103 名密切接触者的咽拭子 （2 名密切接触者拒绝采样），其中9 名密切接触者（含上述1 名患者室友） 咽拭子培养后分离到脑膜炎奈瑟菌， 带菌率8.74%，其中1 人血清分群鉴定为B 群，其余8 人无法通过血清分群。

四、环境卫生学调查

患者居住的单位集体宿舍为套房改造，共4 个房间，每个房间15 m2左右，各住6 名员工。 患者所在的房间采光通风差，室内空气混浊、异味重，卫生情况差。 患者就职的洗浴中心卫生条件一般，对各个功能分区进行温湿度监测，结果显示平均温度为26 ℃，平均湿度为54.4%。

讨 论

自20 世纪80年代流脑多糖疫苗应用后，流脑防治效果显著， 中国流脑报告发病率从1990年开始维持在1/10 万以下，2000—2005年下降至0.5/10万以下[2]。 根据浙江省2006—2017年流脑病例菌群分布研究显示， 浙江省流脑菌群已从A 群、B 群、C群为主，转变为B 群、C 群为主，W135 群、X 群等多种菌群并存[3]，此次是杭州地区首次检出W135 群流脑病例。

从患者年龄推测， 患者幼年期可能仅接种A群流脑多糖疫苗，其仍对W135 群流脑易感[4]。 调查过程中还发现， 洗浴中心为患者等员工提供的住宿环境拥挤，通风条件差，卫生较脏乱。 此外，洗浴中心工作环境密闭，温湿度高，人员构成复杂且流动频繁，这些都为流脑的传播创造了条件。 脑膜炎奈瑟菌的健康带菌者是流脑的重要传染源之一，带菌程度与流脑发病率密切相关[5]。 北京市、合肥市、陕西省、山西省近几年的监测数据显示健康人群脑膜炎奈瑟菌带菌率为1.79%～3.85%[6-9]。2010—2016年浙江省流脑监测点健康人群流脑带菌率为0.16%[3]。 本次调查在103 名密切接触者的咽拭子中分离到9 份脑膜炎奈瑟菌阳性样本，流脑带菌率8.74%， 明显高于健康人群流脑带菌率。在密切接触者中未分离到W135 群菌株， 可能W135 群脑膜炎奈瑟菌尚未进一步传播，也可能受限于传统细菌分离方法的检出率，未能被分离。 我国不可分群脑膜炎奈瑟菌比例在近年来逐年增高[6，10]。 通常认为不可分群脑膜炎奈瑟菌不具有致病性或仅在免疫力低下人群中引起感染[11-12]。 本次调查中并未采用核酸扩增、 基因测序方法对密切接触者的咽拭子脑膜炎奈瑟菌带菌率、 不可分群脑膜炎奈瑟菌血清群进行检测， 需在后续研究中加以完善。 以上结果表明，杭州市洗浴中心从业人员可能存在较高的流脑感染风险和较为复杂的流脑带菌情况，需进一步开展相关监测工作。

疫苗接种对降低流脑发病率发挥巨大作用。 我国当前流脑免疫策略使人群有一定的A 群和C 群脑膜炎奈瑟菌免疫水平。 随着我国流脑流行菌群的多元化，B 群、W 群和其他群脑膜炎奈瑟菌人群普遍存在免疫空白。 能够预防W 群流脑的ACYW135 流脑多糖疫苗虽然在国内上市多年， 但并未被纳入扩大免疫规划，且不推荐＜2岁儿童接种[12]。目前，国际上已广泛使用多种ACYW135 流脑多糖结合疫苗[13-14]和B 群流脑疫苗[15-16]，但均未进入国内市场，因此疫苗品种的丰富和免疫程序的改进成为当前流脑防控中亟待解决的问题。

杭州地区首例W135 群流脑病例的检出以及密切接触者中B 群脑膜炎奈瑟菌的分离，再次警示该地区流脑流行已发生变化，有必要将人群流脑抗体水平检测、流脑带菌率及菌群分布等纳入常规监测工作，根据流脑流行和菌群变化趋势，及时调整免疫策略，做好重点人群流脑防控工作。

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