实验室确诊B型流行性脑脊髓膜炎监测分析1例

郝培宏 张复臣 马翠荣

274600鄄城县疾病预防控制中心，山东鄄城1

274010菏泽市疾病预防控制中心，山东菏泽2

274000菏泽市第二人民医院，山东菏泽3

流行性脑脊髓膜炎(流脑)是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，人群普遍易感，尤其以婴儿多见。作为历史上流脑高发地区的菏泽市，大量儿童发病和死亡的现象曾在这里出现。扩大免疫规划实施以来，本市对国家及山东省有关流脑预防控制的文件精神进行了认真落实，采取了一系列措施，使发病率大幅度下降，但仍面临发病的威胁与挑战，流脑预防控制任重道远，仍具长期性、艰巨性、复杂性。现对本市实验室确诊的B型流脑病例1例的监测作一分析研究，探讨流脑的诊断标准及防控策略，为流脑的监测、防控提供依据。

资料与方法

资料来源于山东省菏泽市的流脑网络报告系统，收集临床诊断、个案调查表、省流脑实验室检测结果等相关资料。

方法：流脑网络报告系统快速报告，县级及以上免疫规划人员流调、采样、送检。省、市临床专家进行临床诊断。采用ELISA方法，应用MD.EMAX酶标仪和流脑IgG试剂盒检测IgG。使用罗氏实时定量PCR仪和罗氏实时荧光PCR试剂盒进行流脑菌基因序列检测。由山东省疾病预防控制中心流脑实验室检测。

结 果

病例基本概况：患者，男，2014年1月27日生，散居儿童。智力、体格发育正常。患儿无传染病史，无手术、外伤、输血史。

病例发病和诊治情况：患者2017年2月3日开始发热，最高体温39℃，有恶心、呕吐、烦躁不安等症状。于2017年2月8日到山东大学齐鲁儿童医院就诊，以“流脑待查”收住院。入院后查体：烦躁不安、精神稍差、轻度颈项强直、无意识障碍、无惊厥、无前囟隆起、呼吸平稳、无瘀点(斑)、无角弓反射，布氏征(+)、克氏征(-)。2017年2月9日血常规：WBC 16×1012/L，NET 82.50%。2017年2月10日脑脊液常规：外观浑浊，白细胞980 U/L，蛋白0.86 g/L，葡萄糖0.20 mmol/L，氯化物110 mmol/L。经抗生素抗菌、消炎、对症治疗等综合治疗恢复正常出院。出院诊断：流脑(普通型)。

病例流脑疫苗接种史：无流脑疫苗接种史。

病例流行病学调查、标本采集及检验结果：2017年2月8日到山东大学某儿童医院就诊时，该医院及时进行了报告。相关疾控中心及时进行了调查。于2017年2月9日采集了急性期血清，2017年2月10日采集了急性期脑脊液，并及时送山东省疾病预防控制中心检测。山东省疾病预防控制中心及时开展了检测，作出检验报告，急性期血清流脑IgG阳性，IgG滴度明显低于保护水平；急性期血清、脑脊液流脑PCR检测结果是B型流脑基因序列；由于急性期血清、脑脊液保存温度不符合要求，未开展流脑菌培养；未采集到恢复期血清，未开展恢复期血清流脑IgG检测。

疫点处理情况：对患者医院进行了隔离治疗，对病房进行了环境和物品的消毒。对患者的家庭物品和环境同样进行消毒，对病例所在地开展流脑防控知识宣教。

讨 论

本例实验室确诊B型流脑发生原因：我国一直以A群为主要的流行菌株，B、C、Y、W135群有散发病例报告，由于A群流脑疫苗的广泛使用，其发病率大幅度下降。近年来由B群、C群等Nm致病菌检出增多的趋势，并出现由C群所致的流行。随着交通事业的快速发展，人口流动的范围、速度、频次增加，病菌输入与传播的机会增加，会导致各地流脑菌株构成变化的加快，因此B、C、Y、W135群Nm致病菌增多是将来的必然趋势[1]。本例流脑是我市第一例由实验室确诊的B型流脑病例，也表明B群Nm致病菌有增多的趋势。因此应引起高度关注。

不断改进流脑实验室检测，提高流脑诊断水平与监测质量：由于流脑临床症状不典型，流脑与其他化脓性脑膜炎鉴别诊断有较大的难度，部分医师特别是基层医师对流脑的诊断水平不高，易导致误诊和漏诊[2，3]。有关文献表明，当前流脑的发病率被过低地估计，报告病例数仅仅是一部分。流脑特异性抗体检测、流脑菌培养、PCR检测是鉴别的可靠方法[4]。近年来，山东省疾病预防控制中心等开展了流脑IgG检测、流脑菌培养、PCR检测，诊断的灵敏度与特异度有了改进，减少了漏诊、漏报。恢复期血清IgG比急性期血清呈4倍增长，是实验室确诊流脑的经典方法，但由于在实际诊治过程中很难采到恢复期血清，本病例也未采到恢复期血清，因此在现实诊治过程中应用很局限，可行性不大，但仍应鼓励推广应用，对于确诊流脑仍有重要现实意义。建议除采集急性期早期血清外还要采集急性期晚期血清，然后进行IgG检测，如果IgG明显成倍上升，可认为支持流脑的诊断，如果IgG无明显上升，可认为不支持流脑的诊断。对于只采到急性期血清未采到恢复期血清的病例建议也开展IgG检测，对流脑的诊断有一定的现实意义。如果病例明确无流脑疫苗接种史，急性期血清IgG阳性，但浓度明显低于保护水平，可认为支持流脑的诊断；如同时急性期脑脊液、血液、瘀点(斑)组织液流脑菌PCR阳性可实验室确诊流脑，本病例符合此类情况。由于流脑菌培养分离对标本采集、培养的技术要求比较高，导致流脑菌培养分离成功率较低，本病例流脑菌培养分离就未成功。要确保标本质量与实验室质量，要加强流脑菌培养分离，提高流脑菌培养分离成功率，要加强PCR检测，提高PCR检测成功率，不断改进诊断与监测的质量[5]。IgG检测、流脑菌培养、PCR检测几种检测方法各有优缺点，具有互补性，均应鼓励同时推广应用，以便相互补充、相互印证，以便提高诊断与监测的灵敏度和特异度[6]。在实验室诊断时，应充分考虑到影响IgG检测成功率、流脑菌培养分离成功率、PCR检测成功率的各种因素，要结合实验室检测、临床诊断、流行病学等情况综合诊断才比较科学，因此现行流脑的诊断标准仍需改进。

改进流脑常规免疫质量，使免疫屏障得以全面牢固地建立：应加强流脑疫苗常规免疫，不断使流脑常规免疫质量获得改进。坚持每个月开展查漏补种，不断提高及时接种率与全程接种率，建立起全面牢固的免疫屏障。

完善流脑疫苗的免疫策略：目前我国流脑疫苗的免疫程序主要针对A群、C群流脑，对于A群、C群流脑控制起到了良好的保护效果。针对B、C、Y、W135群Nm致病菌增多的趋势，应不断地增加含B、Y、W135型的流脑疫苗，目前我国各地正在不断地引进含B、Y、W135型的流脑疫苗，但目前其接种率比较低，希望随着经济条件的改善不断地提高其接种率，以预防B、Y、W135型流脑发病。如何完善我国流脑疫苗的免疫程序，需更深入细致地对流脑的疾病负担及疫苗保护力进行研究[7，8]。

加强疫点处理，防止疫情蔓延：对病例，医院应进行隔离治疗，谨慎处理病房物品，进行环境和物品的消毒，预防医源性感染。同时应消毒病家物品和环境，为防止疫情扩散，应对病例所在地开展流脑防控知识宣教。

加强流动人口的免疫、监测与管理，防止疫情传播：人口流动的速度、范围、频次快速增加，病菌输入与传播的概率增加，使防控面临新挑战[9]。因此在流动人口的免疫、监测与管理方面应加强，防止疫情传播。

全面综合防控，实施重点突破的策略：应进一步加强领导，全面加强流脑防控，实施重点突破，确保各项措施的落实，使流脑疫苗的全程接种率与及时接种率获得不断提高，对漏种儿童等特殊人群的免疫、监测与管理应特别加强，努力消除免疫空白，以便有效地防控流脑发病。