颅内动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛发病机制的研究进展

谢昌纪 周志宇 韦成聪

文献报道，颅内动脉瘤发病率约为6.0%，且随着年龄增加而升高[1]。我国上海地区的大宗流行病学调查显示，颅内动脉瘤的发病率为7%，年龄峰值在55～64岁[2]。高血压、动脉硬化等均会导致颅内动脉内壁受损，血管壁平滑肌肉细胞对缺血、缺氧耐受力差，易形成动脉瘤，这是动脉瘤增大、破裂原因之一[3，4]。颅内动脉瘤未破裂前无脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS），破裂后即刻因机械刺激可有短暂CVS，多能自然缓解，但出血后2～3 d 迟发性CVS 与蛛网膜下腔的血液分解产物有关[5]。本文就颅内动脉瘤破裂出血后迟发性CVS的发病机制研究进展进行综述。

1 颅内动脉瘤破裂出血后迟发性CVS的分子机制

蛛网膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是常见的出血性脑血管病，多由颅内动脉瘤破裂所致。SAH诱发的迟发性CVS可造成严重脑缺血和脑损害，是引起SAH 病人死亡和残疾的主要原因。随着分子生物学技术的发展，对动脉瘤破裂后迟发性CVS 发生机制的研究取得了一些进展，特别是与之相关的血管活性物质、微循环以及相关基因的研究有了一些新的发现。

1.1 颅内动脉瘤破裂后致痉挛活性物质

1.1.1 氧合血红蛋白 氧合血红蛋白是有颅内动脉瘤破裂后进入蛛网膜下腔的红细胞溶解释放而来，其出现的时间与高峰与CVS 的出现和严重程度相关。氧合血红蛋白导致CVS的机制复杂。氧合血红蛋白作用于血管内皮细胞，导致血管内皮细胞分泌的收缩和舒张血管因子失衡，导致CVS[6，7]。氧合血红蛋白可以直接作用血管平滑肌细胞，使其细胞表型发生改变，甚至引起血管平滑肌细胞凋亡，从而引起CVS[7]。

1.1.2 内皮素 内皮素是一种血管活性物质，具有很强的血管收缩作用。许多因素可以刺激内皮素的产生，包括血管紧张素和间歇性蛋白。由于内皮素具有很强的血管收缩作用，脑组织血管内皮细胞产生内皮素[8]。研究表明，颅内动脉瘤破裂，发生CVS 病人血浆和脑脊液内皮素含量明显增高，表明内皮素参与CVS的病理生理过程[9～13]。

1.1.3 一氧化氮（nitric oxide，NO）血管内皮细胞的受损是心血管疾病主要发生机制。NO 为血管内皮细胞依赖牲血管活性因子之一，对缩血管活性物质有一定抑制作用，可在一定程度上抑制血管收缩[14]。SAH 后脑血管内皮细胞功能与形态均发生改变，抑制NO对血管舒张作用，引起CVS[15～17]。

1.1.4 内皮源性超极化因子（endothelium derivedhyperpolarizing factor，EDHF）血管内皮细胞通过释放血管收缩因子和舒张因子调节血管状态。EDHF 主要参与血管张力调节，发挥舒张血管的作用[18]。研究发现，SAH 后，基底动脉舒张功能减弱，EDHF 对脑血管调节能力也明显下降，引起CVS[19]。

1.1.5 降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）CGRP为内源性舒血管神经肽，具有强烈的舒血管活性，不仅可扩张各种血管，还可持久增加血流量，与脑血管病病理生理过程密切相关[20，21]。研究证实，CGRP能有效逆转实验性SAH后出现的CVS[22，23]，说明其对SAH 所致CVS 治疗有潜在价值。

1.1.6 神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）NPY 与交感神经活动有关，具有较强的缩血管效应，在维持脑血管张力及控制脑血流方面有着十分重要的作用。动物实验显示，NPY明显增强去甲肾上腺素、5-羟色胺对脑血管的缩血管效应[24，25]。近年有研究发现，VCS病人血清NPY 含量明显增高[26]，提示其可能在SAH后CVS的病理过程中起重要作用。

1.2 微缩环方面SAH高病死率、高致残率的主要原因是SAH后继发的早期脑损伤。SAH后72 h内会发生颅内压升高、灌注压下降、脑积水、离子稳态失衡、细胞死亡、血脑屏障破坏、脑水肿等，导致脑微循环灌注不足，引起微循环障碍[27]。SAH 后VCS 极易引起区域性脑灌流量减少和脑缺血，而缺血程度及时间则决定着代谢障碍导致的神经功能缺损[28]。血管痉挛性收缩一则取决于神经及体液因素调节，二则是白细胞、血小板聚集于微循环，激活补体释放超氧自由基等，引起血管内皮损伤，导致脑血管收缩[29，30]。

2 颅内动脉瘤的治疗与CVS的相关性

临床上，部分颅内破裂动脉瘤病人，术前没有CVS，术后出现CVS，虽然CVS 发生的基础是SAH，但手术可能强化了这一病理过程[31]。术中暂时阻断载瘤动脉可以降低术中动脉瘤破裂和出血的风险，但术中暂时阻断载瘤动脉可以减缓阻塞血管的血液流动以及平滑肌细胞损伤等，动脉阻塞也可能导致脑组织缺血-再灌注损伤，加重CVS。

综上所述，颅内动脉瘤破裂后迟发性VCS 发生机制复杂，关于分子水平作用机制的研究还很少，需要进一步的实验研究深入探讨。