小型扩展双额入路手术治疗颅前窝底中线脑膜瘤

杨丽丰 苗 伟 刘 宇

颅前窝底中线脑膜瘤与重要的神经血管结构密切联系，手术切除具有较大的挑战性[1]。双额入路通常用于大型脑膜瘤切除，但是术后并发症风险较高[2]。2017 年3 月～2018 年12 月小型扩展双额入路手术治疗颅前窝底中线脑膜瘤41例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料41 例中，男26 例，女15 例；平均年龄（54.46±11.06）岁。嗅沟脑膜瘤23例，鞍结区脑膜瘤17 例，蝶骨嵴脑膜瘤1 例。嗅觉缺失/嗅觉减退13例，精神障碍13例，视力减退22例，头痛15例，癫痫4例，偶然发现8例。肿瘤直径（33.84±10.99）mm，伴钙化12例，伴瘤周水肿14例。

1.2 手术方法 取仰卧位，冠状头皮切口位于发际后1 cm处，双侧延伸至颧弓上方3 cm处。分离至两侧眶上缘约1 cm，保留眶上神经维管束。在中线部位上矢状窦上设置两个钻孔，在眶孔两侧置约1 cm 的额外小孔。铣开骨瓣3 cm×2 cm。切除鸡冠，进入额窦，磨除鼻窦后壁和鼻窦间隔。在眼眶上方约1 cm处双侧弯曲瓣状切开硬脑膜，并用针向下固定。结扎和分离上矢状窦，大脑镰在最低限度处被切开。

1.2.1 切除嗅沟脑膜瘤 切开硬脑膜后，缓慢释放脑脊液。对中小型脑膜瘤，可以从侧面识别嗅束，并尽可能保留嗅束。首先在包膜内部分切除肿瘤，暴露颅底，阻断血供，扩大内部减压，切除硬脑膜附着体，用纤维蛋白胶将颅骨周组织移植到硬脑膜缺损区。

1.2.2 切除鞍结节脑膜瘤 释放脑脊液后，用自动牵引器从前颅窝轻轻牵引额极，仔细切开蛛网膜，分离小血管。嗅球暴露后，在蛛网膜平面内切开包裹嗅束的蛛网膜至嗅三角，尽可能不对嗅束进行牵引，用生理盐水间歇性浸湿嗅觉神经束。纵裂池从基底侧切开，阻断血供。通过蛛网膜界面，仔细剥离视神经和动眼神经，应尽量保存视神经和交叉的血供。不进行视神经管开放术和鞍结节钻孔术。

1.3 术后随访 术后3个月复查增强MRI评估肿瘤切除情况。

2 结果

2.1 手术情况Simpson 分级Ⅰ级切除24 例，Ⅱ级切除17 例。术后病理均为脑膜瘤，WHO 分级Ⅰ级38例，Ⅱ级3例。

2.2 随访结果 术后随访21～31 个月，无肿瘤复发。术后发生嗅觉缺失或减退5 例，暂时性尿崩症2 例，脑膜炎2例，癫痫发作1例。

3 讨论

3.1 小型扩展双额入路的技术改进 对颅前窝底中线脑膜瘤，双侧额骨切开向下延伸至鼻下缝，可提供足够大的视野，但手术创伤大。Patel等[3]报道的双侧额基底入路，切除眼眶骨条以增加基底暴露，不需要操作眶上神经或眶内或眶周分离。Safaee 等[4]报道的双侧额骨开颅，保持截骨切开线在眼眶外侧，可减少眼眶肿胀和术后早期眼球共轭运动的机械性中断。然而，对非良性脑膜瘤（WHO分级Ⅱ、Ⅲ级），术后需放疗，分离的眶骨瓣可发生放射线损伤或感染的风险。此外，文献报道经额窦颅下入路和经眉间入路可用于局限性开颅手术[5]。但是这些手术都使用摆锯进行前额窦切除。而小型扩展双额小切口不受额窦的限制，手术适应证可扩展至鞍结节病变。

3.2 小型扩展双额入路的优势 小型扩展双额入路保留扩展双额入路的优点[6，7]：额外基底暴露，减少脑回缩；直接进入肿瘤位置；易于解剖学定位；尽早和直接接触肿瘤的血管供应，并及时控制；多轴分离；视神经进入管道入口处的内层神经清晰可见。此外，小型双额入路只需有限的双侧切口，没有颞部脂肪垫和肌肉的操作，也没有眶部分离，减少脑组织回缩，避免切除额叶，降低手术风险。

3.3 小型扩展双额入路的缺点 缺点是：开放额窦；切断上矢状窦；存在嗅神经损伤风险；关键神经血管结构暴露延迟。为了减少术后并发症，我们采取以下措施：小心地清除额窦粘液、颅骨化、消毒、封闭，尽量少用骨蜡，强调无菌环境；在盲孔处分离上矢状窦，在切口上方保留皮质桥静脉；切除肿瘤时，尽可能不开放腰部引流管，并在嗅池内留下足够脑脊液，以便于耳廓分离，有助于维持嗅束的解剖完整性和血管供应；开放基底纵裂脑池暴露肿瘤，减少额叶后方向的牵拉，阻止嗅神经被拉出，嗅束间歇用生理盐水浸润。本文未出现与额窦开放相关的脑脊液漏，也没有与上矢状窦操作相关的脑水肿或静脉梗死。

总之，小型扩展双额入路保留了扩展双额入路的优点，能提供充分的手术视野，同时减少了手术并发症，是切除颅前窝底中线脑膜瘤的有效方法。