宫腔内尿管留置辅助宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连临床效果观察

夏智勇，兰 李，冉 伟，刘胜凤，瞿大成

川北医学院附属医院 妇产科，四川 南充 637000

宫腔粘连是妇科常见病和多发病，患者因子宫内膜缺损、薄弱或纤维化导致宫腔闭锁，继发月经紊乱、不孕，甚至闭经等，严重影响日常生活和工作[1-5]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions，TCRA)是治疗宫腔粘连的经典术式之一，但术后复发风险较高[6]。近年来，宫内节育器、Folly尿管等被用于TCRA术后的辅助治疗，可减少粘连复发[7]。本研究旨在观察宫腔内尿管留置辅助TCRA治疗宫腔粘连的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析川北医学院附属医院自2017年1月至2020年1月收治的133例宫腔粘连患者的临床资料。纳入标准：符合宫腔粘连诊断标准[8]；闭经不孕；性激素水平正常；年龄≥18岁。排除标准：存在TCRA禁忌证；子宫肌瘤最大径≥3 cm；过敏体质；合并重要脏器功能不全；临床资料不完整。根据治疗方案不同，将接受TCRA+宫内留置节育环治疗的70例患者纳入A组，将接受TCRA+宫腔内尿管留置治疗的63例患者纳入B组。A组平均年龄(29.32±6.50)岁；平均病程(1.15±0.23)年；平均孕次(2.39±0.45)次；中度粘连37例，重度粘连33例；既往行子宫内膜息肉手术37例，流产后清宫术20例，葡萄胎清宫术9例，其他5例。B组平均年龄(28.88±6.31)岁；平均病程(1.22±0.28)年；平均孕次(2.30±0.41)次；中度粘连34例，重度粘连29例；既往行子宫内膜息肉手术33例，流产后清宫术18例，葡萄胎清宫术8例，其他4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均接受TCRA治疗：膀胱截石位下行全身麻醉，重度粘连者术前给予0.9%氯化钠溶液250 ml膀胱灌注保证充盈，超声辅助下完成操作；确定子宫方向和深度后，逐步扩张宫颈达10#；灌注膨宫器，维持膨宫压力达100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌流式宫腔镜电切功率设置为60～70 W；针状电极切开双侧及宫底部内突肌性粘连组织，使子宫形态复常，最大限度显露输卵管开口及隐窝，最后修整切缘瘢痕。A组术后留置宫腔节育环：经宫颈外口将硅胶引流管插入并注入医用防粘连液5 ml；超声辅助下宫腔内置入金属节育环1枚；术后第1天起口服戊酸雌二醇，每天4～6 mg，连用3周；术后第12天起口服地屈孕酮，每次10 mg，每天2次；术后4周月经干净3～7 d后将节育环取出。B组术后留置宫腔内Folly尿管：经宫颈外口将硅胶引流管插入并注入医用防粘连液5 ml；引流管拔出后，将剪去头端的Folly尿管置于宫腔中；超声辅助下经球囊末端注入0.9%氯化钠溶液3～5 ml，以保证宫腔内充盈且注射器回退无阻力为宜；术后5～7 d取出子宫内Folly球囊。

1.3 观察指标 比较两组患者的治疗有效率，治疗前后的宫腔粘连评分、月经状态评分，以及复发率、妊娠率。治疗效果评估[9]：治愈，宫腔形态、大小及月经复常，子宫内膜光滑，输卵管开口可见；有效，宫腔较治疗前增大，但仍有粘连残留，经期恢复，但月经量减少；无效，未达上述标准。宫腔粘连评分和月经状态评分方法参考文献[9]，评分越低提示病情改善越佳。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较 A组治愈28例、有效26例、无效16例，有效率为77.14%(54/70)；B组治愈35例、有效24例、无效4例，有效率为93.65%(54/63)。两组患者治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后宫腔粘连评分和月经状态评分比较 A组和B组治疗前宫腔粘连评分分别为(22.13±4.20)分和(22.69±4.42)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周分别为(17.30±3.35)分和(13.45±3.49)分，均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组和B组治疗前月经状态评分分别为(1.89±0.56)分和(1.93±0.60)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周分别为(1.10±0.35)分和(0.56±0.18)分，均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者复发率和妊娠率比较 A组和B组治疗后3个月的复发率分别为30.00%(21/70)和22.22%(14/63)，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月的复发率分别为42.86%(30/70)和25.40%(16/63)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组和B组妊娠率分别为7.14%(5/70)和11.11%(7/63)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

宫腔粘连主要临床表现包括月经减少、闭经、痛经、反复性流产及不孕等[10]。TCRA是治疗宫腔粘连的常规手段，其优势在于：通过分离切除宫腔粘连瘢痕组织使宫腔解剖学形态恢复；术中超声监控有助于降低子宫穿孔和假道形成风险[11]；粘连组织包含大量纤维肌性和结缔组织成分，部分呈膜状或存在孔隙，电切镜镜体喙部划开粘连组织后能够有效显露宫腔形态；手术过程中仅针对粘连纤维结缔组织进行处理，可保护粘连周边组织正常子宫内膜[12]。宫腔粘连的临床治疗应将恢复宫腔正常形态、促进子宫内膜再生、预防粘连复发及改善妊娠结局放在首位[13]。宫腔粘连患者在TCRA术后多通过宫内节育器、球囊或医用生物胶辅助干预降低复发风险。有研究报道，宫内节育环可通过阻隔宫腔创面粘附而避免再次粘连的出现，但其属于宫腔异物，可诱发炎症反应，导致异常出血、宫腔感染，甚至子宫穿孔[14]。子宫球囊支架能够通过机械扩宫和子宫壁分隔，以及雌激素辅助促进子宫内膜组织修复，从而达到避免再次粘连的目的，但其存在价格高昂、操作复杂等问题[15]。

本研究中，B组留置宫腔内Folly尿管，其原理与子宫球囊支架类似，通过注入适量0.9%氯化钠溶液，形成相近硅胶球囊，质地柔软，子宫壁医源性损伤风险低，且整体操作简便。本研究结果显示：B组治疗有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组治疗后宫腔粘连评分和月经状态评分优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，TCRA+宫腔内尿管留置有助于改善子宫功能，减轻宫腔粘连，纠正月经紊乱。其原因为[16-18]：Folly尿管充盈所形成的球囊能够加快宫腔内炎性渗出液及出血引流；医用防粘连液主要成分为天然甲壳素催化形成的水溶性羟甲基壳多糖，具有良好的黏弹性、可降解性及安全性，可有效抑制血纤维蛋白束形成，延缓成纤维细胞生长，医用防粘连液注入能够在球囊表面形成生物屏障，利于避免宫腔组织增生后再次粘连。本研究结果还显示：B组治疗后6个月的复发率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这进一步证实了TCRA+宫腔内尿管留置在预防宫腔粘连复发方面的优势，与既往研究[19]结果相符。

综上所述，宫腔内尿管留置辅助TCRA治疗宫腔粘连可有效缓解患者的临床症状，减轻宫腔粘连程度，促进月经恢复，降低复发风险。