根管治疗中影响牙本质裂纹的相关因素

周逸嘉 朱亚琴

（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011）

在过去数十年中，随着根管预备器械，充填方式以及充填材料的发展，在根管治疗时间大大缩短的同时，根管治疗的成功率也大大提升了。更先进的器械，生物相容性更好的材料也意味着更高昂的成本[1]。但是，与传统根管治疗相比，这些器械、方法以及材料所带来的影响和后果尚不清楚[2]，因此也就很难去规避一些不必要的牙体损伤，尤其是镍钛器械，在根管预备过程中对牙体是有破坏性的，可能会导致牙本质裂纹的发生率大大增加[3]。

1 牙本质裂纹的定义和后果

牙本质裂纹是指在根管预备或其他牙体治疗时产生的，多位于牙本质层的细小裂纹，一般器械（如探针、镊子等）及普通牙片无法发觉，需通过电子显微镜或mirco CT等设备才能观察[4]。牙本质裂纹的产生会引起以下后果：

1.1 微渗漏

裂纹发生后会成为细菌繁殖的培养基[5]，细菌定植会破坏治疗后已形成的良好的冠根方封闭，引起根管内的感染，进而导致根尖周炎的发生，患者会有自发疼痛或咬合不适，X线片上会出现根方低密度影（即根尖区骨组织的破坏），最终导致根管治疗的失败。

1.2 根折

裂纹产生后由于过大咀嚼力会导致裂纹往根方扩展，导致牙根纵折[6]。根折后的患牙常伴随咬合不适或咀嚼疼痛，颊侧牙龈反复肿胀或瘘管形成。此时往往只有拔除患牙一条路可以选择，患牙的远期生存率明显降低。根折已成为临床根管治疗后拔牙最大原因[7]。

2 牙本质裂纹发生的影响因素

根管治疗过程中根管预备、根管消毒以及根管充填是3个必不可少的步骤。这3个步骤都可能成为影响牙本质裂纹的因素。

2.1 根管预备

2.1.1 镍钛器械锥度 国内外大量镍钛系统对比实验证实，不同锥度（0.02 ～ 0.12）的镍钛器械对于牙本质裂纹的发生有着一定差异，但大多数对照试验结论可以得出：相较于手用0.02锥度的不锈钢K锉，大锥度镍钛器械进行根管预备后牙本质裂纹的发生率显著升高。虽然大锥度的物理预备有助于拔除牙髓，清除根管壁玷污层还能使根管充分成型以便于更好地充填以及冠根方的封闭，但与此同时这种大锥度镍钛器械会增加根管壁的摩擦和应力，且过度预备不可避免地去除了大量根管内层牙本质，减少了剩余牙本质的厚度从而导致根管的抗折性降低。Zandbiglari[8]等在研究不同锥度镍钛器械对于根管断裂抗力的影响时，使用了最大锥度为0.12锥度的GT系统和最大锥度为0.06锥度的Flex Master系统，两者与未预备组相比，抗根折阻力大大下降，且GT组的降低值近乎是Flex Master组的两倍。同样Bier[9]等也证实了上述观点：其应用大锥度镍钛系统所产生的牙本质裂纹的数量远多于小锥度镍钛系统。笔者认为锥度过小的手用或者镍钛器械无法获得良好的物理预备成型效果，而锥度过大的镍钛系统则会造成牙本质裂纹发生率的增加，因此在临床中选用锥度适中的镍钛器械，既兼顾了两者的优点，又可以防止上述缺点的产生。

2.1.2 镍钛器械的运动方式 目前临床上主流的镍钛系统可分为两类：往复运动系统和连续旋转系统。前者的优点在于避免了后者在根管内壁产生的持续旋转应力和恒定扭矩，通过重复逆时针和顺时针的交替旋转使得镍钛器械在进行成型和切割时避免了与根管内壁的持续接触，还可以有效减少锉的旋入效应，降低施加在牙本质壁上的弯曲和扭转应力，有助于防止牙本质裂纹的形成。Priya[10]等 将Protaper，Protaper Next，Oneshape，Reciproc 4种不同的镍钛系统分别使用了往复运动以及连续旋转两种方式进行了根管预备，得出结论：连续旋转系统较往复运动系统进行根管预备后的牙本质裂纹发生率高。Xi[11]等进行了meta分析，比较了20篇往复运动系统（Reciproc Waveone）和连续旋转系统（Protaper）牙本质裂纹的发生率，评估发现往复运动系统相较于连续旋转系统具有更高的安全性，更能防止抗牙本质裂纹形成。因此，为了减少牙本质裂纹的发生，建议临床医师能够使用往复旋转的镍钛器械以减少对牙本质壁的施 力。

2.1.3 镍钛器械的扭矩 临床上每一种镍钛系统都会有制造商设置推荐的扭矩和转速。在进行根管预备时如果镍钛器械扭矩过大，则其在牙本质的表面会产生更大的应力，且该应力会导致镍钛器械在根尖处的绞索卡顿，同时也会导致反旋运动受阻，使得牙本质所受到的弯曲和扭转应力增大，导致牙本质裂纹的发生率大大增加。Mousavi[12]等的实验显示：在相同的转速下，低扭矩组牙本质裂纹的发生率仅为2%，而高扭矩组竟有19%的牙齿出现了牙本质裂纹。Saeidi[13]等应用Neoniti单支锉系统也进行了相关的研究，该制造商所推荐的使用扭矩为1.5 N·cm。在相同的转速下，高扭矩组（2 N·cm）牙本质裂纹的发生率分别是标准组（1.5 N·cm）及低扭矩组（1 N·cm）的3 ～ 4倍。Capar[14]等也认为不同系统的镍钛器械应与其合适的扭矩和转速相匹配。因此临床医生应对厂商推荐的参数设置进行试验，进而评估不同扭矩对牙本质裂纹形成的影响，以最大限度地保存牙体组织。

2.1.4 镍钛器械的材质 镍钛合金会由于受到温度和机械压力的改变而存在两种不同的晶体结构相：奥氏体（A相）坚硬，刚性大，形状稳定；马氏体（M相）具有延展性，反复性，质地较软，较易变形。Kim[1]等认为刚性更大、更硬的镍钛器械在根管成形的过程中会产生更大应力，这会增加牙本质裂纹发生的风险。Protaper采用传统的A相合金制作而成，质硬不易形变，而Protaper Next和M3-Pro则采用M相合金制作而成，并经过特殊热处理加工工艺，相较而言质软而韧性佳，可以更好地适应根管的原始走向，从而在预备过程中对根管壁产生的应力较小，这可能是Protaper相较于其他镍钛器械产生牙本质裂纹更多的原因[10，15]。因此，临床宜采用质地相对较软，能更好适应根管弯曲度的且经过特殊热处理的M相镍钛器械进行根管预备，能有效减少牙本质裂纹的发生。

2.2 根管消毒

2.2.1 根管冲洗剂 目前次氯酸钠是临床上根管治疗的首选冲洗剂，Arruda[16]等进行了meta分析发现使用次氯酸钠（3%，5%）冲洗根管壁后降低了牙本质的弹性模量和弯曲强度，Sim[17]等也发现高浓度的次氯酸钠较生理盐水浸泡牙本质棒后，其弯曲强度和弹性模量均有显著下降，Adl[18]等研究比较5种不同的冲洗剂得出结论：次氯酸钠与生理盐水相比，可造成更多的牙本质裂纹。上述实验均提示了牙本质的物理性能的改变以及抗折强度的降低与高浓度次氯酸钠的冲洗及浸泡有关，这会导致牙本质裂纹发生率的增加。因此临床医师很有必要摸索出较为适宜的次氯酸钠的冲洗浓度，既能达到清除感染的最佳效果，又能使牙本质的物理性能及抗折强度不受影响，维持根管治疗的长期预后。

2.2.2 根管冲洗方式 目前临床上常用的冲洗方式有两种，分别是注射器冲洗和超声荡洗，黄婧[19]等研究发现利用超声荡洗K锉在不同功率下对根管进行冲洗时均会导致牙本质裂纹的发生，但在厂家建议的安全使用功率下（5W ～ 10W），两者的牙本质裂纹发生率没有明显的差异。在10 W的操作功率下，牙本质裂纹的发生率高达40%以上。一般在临床上所推荐的超声荡洗时间为30 s ～ 180 s，黄婧[19]等在研究中表明超声荡洗K锉在相同的功率下对根管进行超声荡洗，牙本质裂纹的发生率会随着荡洗时间的增加而略有增高，但无统计学意义。该实验提示在临床上对根管进行超声荡洗时需要引起警惕，虽然超声荡洗可以有效地提高根管的冲洗效能，但实际操作时，选择合适的功率（例如：将荡洗功率调至10 W以下）以及合适的荡洗时间可能更为安全，以避免一定程度上牙本质裂纹发生率的增加。

2.3 根管充填

目前临床上常用的根管充填方式有冷侧压法，热垂直加压法及单尖法。冷侧压法已被证明其可以达到较好的根管封闭性，保证根管治疗的成功。但Shemesh[20]等在离体牙实验中发现：在进行根管充填时，插入主胶尖后不进行常规冷侧压，直接插入副尖，牙本质裂纹的发生率以及发生总数明显小于冷侧压法。但令人困惑的是，其观察到的许多牙本质裂纹并没有直接和髓腔相连接，而是位于与根管器械直接接触不到的地方。且未进行根管充填的对照组并未见到牙本质裂纹，这可以证明牙本质裂纹的发生主要是在充填过程中造成的。Shemesh[21]等同时发现，热垂直加压法也会造成牙本质裂纹的产生，该法与冷侧压法产生牙本质裂纹的数目及发生率无明显差异。Caper[27]等实验发现，使用单尖法进行根管充填时，其产生的牙本质裂纹的发生率较冷侧压法及热垂直加压法低。笔者认为，传统的冷侧压法和热牙胶法相较于单尖法而言，临床医生需要在进行侧方或垂直加压时使用较大的能够破坏侧方和根方牙本质的楔入力。且在热垂直加压法中携热器产生的高温（200 ℃）不仅会导致牙本质裂纹，还会损伤到牙根外表面的牙周韧带[22，23]，从而导致在进行垂直加压时牙周韧带不能很好地缓冲垂直压力，进一步导致了牙本质裂纹的产生。同时，热垂直加压法充填更加密合，因此其充填体的质量更大[24，25]，且根充糊剂会发生聚合膨胀，这也可以进一步解释热垂直加压法中牙本质裂纹发生率的增加。同时Ferira[26]在法医学上也证明了直接接触热源，可能会导致牙本质裂纹数量明显增加。使用单尖法进行根管充填相较于传统的冷侧压法以及热牙胶法在减少牙本质裂纹方面有着不小的优势，但单尖法也需要生物相容性更好、密封性更佳的的根充糊剂作为冠根封闭的保证。

2.4 根管再治疗

根管再治疗需要在根管中进行更进一步的机械预备以及再充填。这些操作可能会对根管壁造成进一步的损伤。Shemesh[27]等人发现，经过根管预备充填及再治疗后的患牙则会严重损伤牙本质，导致更多的牙本质裂纹，甚者出现牙根纵折。Caper[28]等也同样证实了上述的观点，同时还验证了在拆除单尖法充填的牙胶时，牙本质裂纹的发生率同样会增加。笔者认为这可能是由于牙本质的损伤具有渐进累积性，仅仅进行根管预备所造成的损伤小于预备及充填后，而这也可以解释与初次根管治疗相比，根管再治疗的预后较差的原因。此外由于再治疗过程中，镍钛器械以及牙胶溶解剂（氯仿等）的进一步使用，也会导致剩余牙本质厚度的减少。

3 结语

根管治疗过程中，根管预备、根管冲洗和根管充填所造成牙本质裂纹的问题已引起了口腔临床医生的广泛关注。影响牙本质裂纹形成的因素众多且不可避免，但是充分了解这些过程中牙本质裂纹产生的诱因及关键问题，采取切实可行的方法，例如使用锥度较小的柔韧性较好的往复旋转单支锉镍钛系统来预备根管，运用单尖法来进行根管充填等方法主动规避风险等，可以尽量减少牙本质裂纹的产生，提高根管治疗的成功率及患牙保存 率。