血清清蛋白及C反应蛋白对新型冠状病毒肺炎预后的评估价值

许永春，许毓灵，余 涛，欧阳晓春，唐 敏，王 霄，洪原城

0 引 言

新型冠状病毒肺炎患者大多数预后良好，但有部分患者发病后短期出现呼吸困难、低氧血症，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)等。早期识别此类患者并尽早干预，对降低患者病死率有重要意义[1-2]。血清清蛋白、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)均由肝合成，是反映全身炎症严重程度的重要指标。重症感染患者易发生低蛋白血症，同时CRP会持续升高。本研究回顾性分析火神山医院收治的新型冠状病毒肺炎患者的临床特征，血清清蛋白、CRP的变化与相关性，以及与临床分型的关系，探讨两者联合检测用于评估新型冠状病毒肺炎患者的严重程度及预后，指导临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析武汉火神山医院2020年2月3日-2020年3月10日收治的139例新型冠状病毒肺炎住院病例。其中，男74例(53.2%)、女65例(46.8%)，年龄 11～89岁，平均(57.3±12.7)岁。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》确定纳入标准[3]：①RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性；③血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍以上升高。排除慢性肝病、恶性肿瘤等消耗性基础疾病患者。

1.2临床分型纳入患者根据国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》进行分类。轻型，临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型，具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；重型，成人符合下列任何一条：①出现气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);危重型，符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。139例患者按照临床分型标准普通型组97例、重型组35例、危重型组7例。

2 结 果

2.1 血清清蛋白与血清CRP水平的变化以及与临床分型的关系危重及重型患者血清清蛋白水平显著低于普通型,差异有统计学意义(P<0.05)；危重型与重型患者相比，血清清蛋白水平显著减低，差异有统计学意义(P>0.05)。危重及重型患者CRP水平显著高于普通型(P<0.05),差异有统计学意义；危重型患者血清C反应蛋白水平显著高于重型患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2血清清蛋白与血清C反应蛋白相关性分析对新型冠状病毒肺炎患者血清清蛋白水平和CRP水平呈负相关(r=-0.618，P<0.05)。

2.3血清清蛋白与CRP对重型、危重型的诊断效能血清清蛋白以35.4 mg/L为截点值，其判断重型、危重型的AUC为0.923。CRP以18.8 mg/L为截点值，其判断重型、危重型AUC为0.954，两者均具有较高诊断效能。见图1，表2。

表 1 新冠肺炎患者血清清蛋白、血清C反应蛋白水平与临床分型的关系

表 2 血清清蛋白、C反应蛋白对重型、危重型患者的评估价值

图 1 血清清蛋白、C反应蛋白对重型、危重型患者预测风险的ROC曲线

3 讨 论

本研究病例对象均为武汉地区居民，其中大于50岁的102例(73.4%)，多数患者患有高血压、糖尿病、心脑血管等基础疾病，这些年龄大和合并有基础疾病是导致严重后果的风险因素。进入重症监护病房治疗的患者年龄均大于60岁[4]。新型冠状病毒肺炎感染主要为肺部，病理表现为弥漫性肺泡损伤伴纤维黏液性渗出，严重者出现的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成。可引发炎症风暴,进一步进展为呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡[3-5]。临床救治实践发现，有少数新冠肺炎患者起病初期为轻症，但随后进展成重症、危重症甚至死亡。因此病情预判评估显得尤为重要。早期识别这类患者，尽早给予呼吸机高流量给氧、机械通气，加强综合治疗措施，对降低死亡率有很大的意义。由于目前暂无成熟的评分系统，未能动态预测病情，常用淋巴细胞、IL-6、CRP、乳酸以及检查肺部病变监测病情，故仍需要寻找更多准确预警监测病情的血清学指标。

重症感染患者易发生低清蛋白血症，且多在感染后期发生，与清蛋白合成减少，分解增加有关。血清清蛋白在感染急性期迅速减少，反映了全身炎症反应的程度，是预后不良的一个指标，在危重症中应用广泛[6]。其发生的主要原因为：进食减少，应激时肝脏合成清蛋白的氨基酸原料不足，合成减少；清蛋白半衰期明显缩短，分解速率显著增加。小分子蛋白从血管内分布到血管外的速率也明显增高。重症新型冠状病毒肺炎患者早期大多出现较严重的低清蛋白血症。本研究发现普通型、重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者血清清蛋白水平依次明显降低。危重型及重型患者血清清蛋白水平显著低于普通型,而危重型与重型患者相比，血清清蛋白水平显著减低。低清蛋白血症的发生会加重感染，因此，重视重症新型冠状病毒肺炎患者低清蛋白血症，对预测评估病情，降低病死率有重要意义。

细胞因子炎症风暴,是新型冠状病毒肺炎病情进一步进展恶化的重要原因，临床常通过用检测血清CRP来判断炎症反应程度[7]。CRP是一种由肝合成，能与肺炎双球菌C多糖体起反应的急性时相反应蛋白，在各种炎症、感染、组织损伤等疾病中反应蛋白迅速升高，且升高程度与炎症、组织损伤的程度呈正相关。有报道联合检测血清清蛋白和血清CRP，预测社区获得性肺炎住院患者28天死亡率；在临床预测中东呼吸综合征冠状病毒感染死亡率队列研究中，血清清蛋白也有很大运用价值[8-9]。本研究对血清清蛋白和血清CRP的相关性分析发现，两者在评估新型冠状病毒肺炎疾病的严重程度、预测病情进展上，具有良好的一致性。炎症风暴的发生和严重的低清蛋白血症预示着新型冠状病毒性肺炎重症化趋势。

研究认为新型冠状病毒更易感染合并慢性基础疾病的老年人，老龄患者和合并慢性基础疾病者预后更差[1-2，4]。老年器官功能、机体免疫力等明显下降，肺组织弹性变弱，明显降低了呼吸及咳嗽能力，免疫系统对病毒细菌的抵抗能力下降，并且老龄患者多并发心脑血管及呼吸系统疾病，会加重病情发展，增加死亡风险。因此在病情评估中还要考虑年龄、有无合并基础疾病等因素综合分析。

由于血清清蛋白、血清CRP水平与新型冠状病毒肺炎严重程度具有良好的关联，两者联合检测并结合患者综合因素对新型冠状病毒肺炎危重症患者急性期的病情预估、治疗效果观察、疾病转归预测具有重要临床意义。