前交叉韧带重建患者术后康复自我管理行为对康复效果的影响

张佳媛，周梅芳

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436)

1 引言

近年来，参加体育运动人数增加，运动损伤发病率逐年提高。前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)损伤就是最常见的运动损伤之一。全球累积超过200万例ACL运动损伤[1]。前交叉韧带出现损伤或断裂，还可能造成多种继发性疾病，如半月板和软骨退变、韧带松弛、膝关节不稳定和创伤性关节炎等，严重影响患者的生活质量。针对这类问题，目前治疗方案以ACL重建术为主。前交叉重建的疗效不仅在于手术的成功，膝关节功能恢复的重要环节还有赖于术后配合科学合理的康复训练治疗。中外研究者从患者的认知水平、医患沟通、医务人员的工作经验、康复训练的落实执行等方面做了相关的康复研究。本文则着眼于患者对康复信息获取和利用、患者康复训练依从性两个方面的自我管理行为与其康复效果的影响进行分析。

患者获取和利用康复信息方面。Bandura指出：即使当个体认为结果是由自己决定的，如果缺乏必需的知识和能力仍会放弃行动，认为行动是徒劳的。所以，要想改变患者的健康行为，还必须提供给他们必要的提高心身健康的知识与应对能力，即改变其认知[2]。在“互联网+”医疗的快速发展过程中，部分研究者对患者使用互联网来帮助自己康复做了相关的研究。江虹等人[3]通过调查得出：大多数居民愿意使用互联网医疗。戴菲菲等人[4]通过调查分析得出：一些患者会主动寻求医疗健康信息；患者从网络获取信息所占比重最大，大多数受访者认为从网络查询获取的医疗健康信息对自己疾病的认识有着正面影响。李继高[5]指出：在临床治疗中，认知干预应用在有效提升患者治疗依从性的同时也改善了患者的康复效果。

自我康复训练依从性行为方面。潘文霞等人[6]指出：仅半数患者ACL重建术后能坚持完全按照康复计划进行相应功能康复训练的患者，多数患者不能完全理解ACL重建术后康复训练目的及掌握常规康复训练方法，说明ACL重建术后的患者家庭康复情况存在不足。杜兴升等[7]指出，阶段性系统康复锻炼护理干预能明显促进关节镜下前交叉韧带重建术后患者膝关节功能的恢复，显著提高患者生活质量。刘迪娜[8]指出，提高患者康复训练依从性可以提升康复效果，缩短恢复时间。

这些研究都表明，患者的合作程度直接影响关节功能康复，患者进行合理、科学、高效的自我管理能提高术后的康复水平。但由于进行前交叉重建的患者术后住院时间较短，对术后康复的了解不足，加上院外康复体系不完善，导致患者在康复期间得不到应有的正确康复指导。本文通过分析患者在出院后康复期间的自我管理行为，在医院现行的康复方法及流程中了解患者康复过程中可能会产生的问题，揭示患者在医院的指导下，其自我管理行为对康复效果的影响，为增强患者康复行为自我管理意识提供积极参考。

2 对象与方法

2.1 研究对象

以居住在广东省内并进行过前交叉韧带重建术的患者为调查对象，主要包括南方医科大学附属第三医院、中山大学附属第三医院、广州和平骨科医院、广州市中西医结合医院、深圳市第二人民医院5家医院的患者，经过说明后愿意参与本次调查者。

纳入标准：①居住在广东省内；②年龄、性别不限；③前交叉损伤及合并半月板损伤；④曾进行过前交叉韧带重建手术。排除标准：①居住地为广东省外；②其他韧带损伤；③单纯半月板损伤。

2.2 研究方法

2.2.1问卷调查法 本次研究使用自行设计的调查问卷，内容包括患者的一般情况和康复情况、康复依从性及影响因素等。患者一般情况调查表包括患者的社会人口统计学资料(年龄、性别、居住地、受教育程度、家庭人均月收入及医疗费用支付方式)；康复情况包括患者的病情、是否接受过出院宣教、获取康复信息的途径、了解和利用康复信息的情况等；康复依从性及影响因素包括训练情况、影响完成训练的因素及康复过程中遇到的问题和解决措施。

2.2.2资料收集 本次研究于2020年1月下旬至2月中旬开展，以前交叉患者微信群为媒介，对患者进行本次研究的解释说明，取得其同意后，在问卷星平台面向符合条件者派发电子问卷；调查者与患者通过微信群进行互动，患者如有不清楚的问题可以立即提问，研究者对问题解释保持一致；填答完毕后，问卷立即被回收上传至后台。问卷收回后，研究者对数据进行录入和统计分析。

2.3 统计方法

使用SPSS25.0对数据采用构成比、描述性统计、卡方检验、回归分析等进行描述性统计分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 调查对象的基本情况

本次研究共回收有效问卷400份，其中男211例(52.8%)，女189例(47.2%)；本科及以上学历的患者居多(76.6%)；居住在广州市以内的占70.5%、广州市以外占29.5%；家庭人均收入在5 000-10 000元的患者居多、占45.0%，高于10 001元的占30.3%，低于5 000元的占24.8%；医疗费用支付方式主要是城镇居民基本医保(包括大学生医保)、占45.5%；调查对象以韧带损伤的患者居多(60.2%)，韧带损伤合并半月板损伤占39.8%；患者康复期主要集中在术后0-6个月(64.8%)，多数选择在家康复(51.0%)。

3.2 患者获取及利用康复信息情况

本次研究中，患者主动获取和掌握利用康复信息行为包括三个方面：获取信息的主动性、积极寻求主治医生以外的信息、对康复信息的自我效用。调查结果显示，94.8%的患者表示在出院前接受过医院的健康宣教，94.2%的患者会主动了解信息，72.5%的患者尝试了解主治医生以外的康复资讯，对康复知识了解“非常或比较充分”的患者合计占比71.8%，83.5%的患者表示收集到的康复信息对其有帮助。具体如表1所示。这一结果与戴菲菲等人的研究结果一致。

表1 健康信息获取及掌握利用情况

3.3 患者康复训练情况

3.3.1患者康复训练依从情况 本次研究中，患者训练依从性衡量指标包括四个方面：每日训练次数、患者康复训练是否按医嘱进行、是否能按时按量完成康复训练、训练计划动作要求的执行情况。400份有效样本中，能完全遵照医嘱进行术后功能锻炼的患者有122例，仅占30.5%；能完全按时按量完成康复锻炼的患者占比24.5%；能完全根据训练计划的指示完成训练的患者占比为32.5%。具体如表2所示。综合来看，前交叉韧带重建术后患者的主动锻炼依从性较差，依从性较强的比例低于潘文霞等人的研究结果。

表2 患者康复训练情况

3.3.2影响患者完成康复训练的多种因素 多项选择结果显示，影响患者完成康复功能训练的个人因素中，忙于工作或家庭事务是患者认为影响其进行康复功能锻炼的最主要原因(占63.5%)，术后疼痛是影响患者当日进行康复锻炼的次要原因(占51%)。影响患者康复训练依从性的总体因素中，排在前四位的是：家人和朋友的鼓励与支持(占61.5%)、对医生的信任度(占53.3%)、前期康复锻炼的效果(占50.0%)、其他病友痊愈的分享(占42.8%)。

3.4 患者康复过程中遇到的问题及解决措施

患者在康复过程中遇到的问题，排在前三位的分别是：对自己的康复进度感到担忧，不知道是否正常占比63.0%；训练时遇到问题不知道如何解决、如何根据自己的康复情况调整康复计划均占比55.0%。对康复期间遇到的问题，患者最常采用的措施是直接前往医院复查，占比70.5%；其次是选择与主治医生联系咨询，占比50.8%；在搜索引擎上寻找解决办法、与病友交流、使用在线付费医疗APP询问医生分别占比35.3%、29.8%、28.5%。

3.5 患者康复效果及影响因素分析

3.5.1患者康复效果及影响因素 康复效果的满意度调查显示，满意的患者347例、占比86.8%，不满意的患者53例、占比13.2%，说明患者对康复效果的总体满意度较高。影响患者康复效果的因素中，排在前三位的分别是：“自身对康复锻炼计划的实施度”、占比65.8%，“治疗时机及明确的术后康复计划”、占比65.3%，“康复期间亲人和朋友的照顾”、占比46%。

3.5.2影响患者康复效果的差异性 对表2中康复训练依从性行为因素的变量进行归类合并，把“完全”和“大部分是”合并为“是或能”，“不确定、只有少部分、完全不是”合并为“不是或不能”；再把个体因素、获取和掌握利用康复信息、训练依从性的行为因素与患者康复效果进行交叉分析。结果显示，不同性别患者在康复效果上有显著差异(P=0.008)，其他类别患者在康复效果上没有显著差异(P>0.05)；能否主动了解康复信息(P=0.03)、患者对康复信息的效用(P=0.004)在康复效果上具有显著差异；患者每日训练次数(P<0.0001)、按时按量完成训练(P=0.001)、训练按医嘱进行(P=0.002)、执行动作要求(P=0.011)在康复效果上均呈现显著差异。具体如表3所示。

3.6 影响患者康复效果因素的二元logistic分析

以卡方检验有显著差异的性别因素、获取信息和利用信息行为因素、训练依从性行为因素为自变量，康复效果为因变量，纳入二元回归分析模型。其中，效果满意=1，不满意=0；自变量中，男性=1，女性=0；主动了解信息=1，不主动=0；充分掌握信息=1，不充分=0；每天训练次数≥2次=1，≤1次=0；能按时按量完成=1，不能=0。

二元logistic分析结果显示，康复效果受到不同因素的显著影响。其中，女性康复效果是男性的2.299倍，信息掌握充分的患者康复效果是信息掌握不充分的4.787倍，主动了解信息的患者康复效果是不主动了解的2.956倍，每天进行康复训练2次及以上患者的康复效果是训练2次以下的2.214倍，按时按量完成训练的患者康复效果是不按时按量完成的5.635倍。具体如表4所示。总的来说，女性患者的康复效果好于男性；获取和利用信息程度越高、训练依从性越高的患者，康复效果越好。

表3 影响患者康复效果的因素分析

表4 患者康复效果影响因素二元logistic分析

4 讨论

4.1 患者了解康复信息的主动性较高，但康复知识掌握不足

在接受调查的患者中，94.8%的患者接受过医院的出院前健康宣教；同时，94.3%的患者会主动了解康复信息，72.5%的患者会在主治医生以外去了解信息，整体上说明患者了解康复信息的主动性较高；72.5%的患者表示了解到的信息会尝试应用在自己的康复训练中，说明信息利用情况良好。但在患者康复知识掌握程度自评调查中，表示“非常充分”的患者仅占21.8%，表示“比较充分”的患者占50%。可见，患者即使主动了解信息、并接受一定的专业指导，但能得到有效、全面的信息仍比较有限。

4.2 患者康复训练的依从性直接影响到康复效果

在患者训练依从性的四个行为因素中，能否按时按量完成康复训练计划和训练次数是重要的因素。结果显示，按时按量完成训练者的康复效果是不按时按量完成训练者的5.635倍，每天进行康复训练≥2次的患者康复效果是训练≤1次的2.214倍。医务人员在对患者进行出院宣教时应着重强调患者依从性对其康复效果的重要影响，引导患者加强康复训练。

4.3 医务人员对患者康复具有重要支持作用

对患者完成康复训练的原因调查结果显示，53.3%的患者认为对医生的信任度是影响其完成当日康复训练的重要原因；而在康复过程中遇到问题，70.5%的患者选择直接去门诊复查，50.8%的患者会联系主治医生进行咨询，说明医务人员提供的康复治疗、督促和检查患者的锻炼效果，是患者在康复锻炼过程中的重要支持力量[8]。患者对医生有较高的期望，医生在患者康复过程中扮演着非常重要的角色。

4.4 患者自我管理意识对康复效果具有积极影响

影响康复效果因素的二元logistic分析结果显示，能够较好获取利用信息并且依从性更好的患者，其康复效果好于其他患者，说明较好的自我康复管理行为有利于患者的康复，与张世红[9]的研究较为一致。其中，女性的康复效果好于男性，这可能与女性在康复过程中遵医嘱程度相对更高、锻炼更自律有关。说明通过对患者进行健康教育，提高患者对疾病和康复过程的认知，使患者主动配合治疗工作，增强其康复行为的自我管理意识，提高其康复行为的自我管理能力，对提升康复效果具有积极影响。

5 建议

5.1 医务人员应加大对患者的健康教育力度，提高患者的康复认知水平

根据知-信-行模式，认知程度直接影响行为。许多研究指出，健康教育可以提高患者的依从性。因此，加强患者的出院健康教育，帮助患者掌握功能锻炼的原则和具体的锻炼方法是十分必要的。如果康复计划医用术语多且难以理解，则不利于患者对康复动作技巧的掌握；这要求医护人员对患者进行康复健康教育时，应采取更加通俗易懂的语言和文字；医院、康复机构等医疗机构可以选择在网络上以科普文章、在线答疑等多种方式，对不同年龄和接受程度的患者进行康复知识的科普，提高患者在康复期间对康复过程的科学认知。

5.2 医院应提供网络指导和定期回访，满足患者康复医疗服务需求

针对患者在康复过程中遇到的困难和问题，医护人员可以利用微信等社交平台或开发康复APP的方式，进行网络医疗服务。通过建立病友群，促进病友之间互动和交流；医护人员定期回访和指导，进行健康教育和交流答疑，检查、督促患者进行功能锻炼；根据患者的不同特点，为其提供科学合理的康复计划，增强其训练的依从性。患者可以通过每日训练打卡、学习康复知识、查看训练动作的正确示范等，实时分享数据；利用云平台的文档保存功能，随时了解前交叉重建术后的康复流程和康复进展，积极应对康复训练中可能出现的不适。

5.3 应采取个性化康复计划，增强患者康复行为的自我管理意识

患者应在主动了解康复相关信息的基础上，明确康复训练的重要性，减少康复过程中的误解，做到科学康复；要增强术后康复行为的自我管理意识，主动与医务人员和病友了解自身康复进展以及效果，以便及时根据自身情况调整康复训练计划；应依据患者个体情况采取个性化康复计划，将较长的训练计划分为多个阶段，使患者更容易达成目标；通过患者现阶段训练成效产生的成就感，让其对接下来的康复训练更有动力，达到按时按量完成训练的效果；在不影响康复原则的同时，适当调整康复强度，不急于求成，要循序渐进。医务人员要为患者家属提供指导，以便家属在患者康复过程中提供必要的支持，帮助患者每日留出足够的时间进行康复训练，保证康复进程顺利推进。