B超引导下股神经阻滞对老年人全膝关节置换术患者认知功能及术后早期康复的影响

聂杰,周书转,曹煜,王飞

(海军陆战队医院麻醉科，广东 潮州 521000)

全膝关节置换术是临床上治疗老年人终末期膝关节炎等疾病较为有效的治疗手段，对改善患者的膝关节疼痛、畸形及患者膝关节运动障碍均有较好的效果[1]。由于老年人易在术后发生各种并发症，尤其是进行全膝关节置换等手术类型后。术后早期认知功能障碍就是老年人全膝关节置换术较为常见的术后并发症，对患者的预后及早期康复产生一定的不良影响[2～3]。寻找对老年患者的预后情况影响小的神经阻滞方式也成为临床上较为热门的研究方向。因此本研究就B超引导下股神经阻滞对老年人全膝关节置换术的认知功能及术后早期康复的影响进行讨论，具体方法及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年1月-2020年6月进行全膝关节置换术老年患者100例。纳入标准：①患者患有老年原发性膝关节骨关节炎，诊断符合美国风湿病学会制定的标准[4];②患者在近1个月出现膝关节疼痛频繁，关节在活动时出现弹响且有关节僵硬的持续时间≤30 min；③血液检查显示患者关节液清亮、黏稠，血液检查显示患者白细胞<2 000/m3；④影像学显示患者关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；⑤经保守治疗，疗效不佳，患者步行距离较短(≤500 m)；⑥患者的麻醉风险在Ⅰ～Ⅲ级;⑦患者均为初次进行单侧全膝关节置换。排除标准：①患者对阿片类药物有一定依赖；②患者在术前1个月内进行过向关节腔注射药物等治疗；③患者对麻醉药物等药物过敏；④患者神经功能缺陷、免疫系统缺陷、凝血功能障碍；患者伴有心脏、肝脏、肾脏等功能障碍或功能异常。根据患者在术中神经阻滞方式不同进行分组，对照组为全麻治疗(n=46),观察组为B超引导下进行股神经阻滞(n=54)。对照组男28例，女18例，年龄60～73岁，平均(67.53±3.85)岁;体重52～76 kg，平均(66.31±6.78)kg；麻醉分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级24例；13例患者出现合并阻塞性通气功能障碍，12例患者合并冠心病，9例患者伴轻度高血压，12例患者伴有心率失常。观察组男33例，女21例，年龄60～73岁，平均(67.45±3.75)岁；体重52～75 kg，平均(66.27±6.55) kg；麻醉分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级28例；15例患者出现合并阻塞性通气功能障碍，14例患者合并冠心病，11例患者伴轻度高血压，14例患者伴有心率失常。两组在一般资料上的差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行比较。

1.2 方法

对照组给予全麻进行治疗，观察组进行B超引导下股神经阻滞进行治疗。术前均开放上肢静脉通路，监测常规术中监测项目(血压、心电图、血氧饱和情况)。对照组采取喉罩全身麻醉，诱导时静脉注射丙泊酚，用量在1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg及顺式阿曲库溴铵0.2 mg/kg，采用机械通气的方式，放入喉罩后TCI采用丙泊酚麻醉，将BIS保持在40～55，术中视情况增加舒芬太尼用量；观察组采用B超引导下股神经阻滞，使患者处于仰卧位，超声探头寻找股神经及其分支，找到后对股神经及其分支进行定位，根据超声图像平面内进针将穿刺针抵达神经周围进行注射药物(0.375%罗哌卡因20～30 mL)，要注意药物注射的位置离神经稍远，以免发生因药物注射至神经内导致神经损伤等情况，接着注入75～100 mg罗哌卡因，使得药液充分包围神经周围。

1.3 观察指标

对比两组MMSE评分(最高分为30分，<27为认知障碍，分数越低，认知障碍程度越严重)、VAS评分(0分至10分，分数越高疼痛程度越高)、 患肢肌力(0～5分，分数越高肌力状态越好)、膝关节最大屈曲、外展活动度及两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组在术前、术后6 h、12 h、1 d、3 d的MMSE评分及VAS评分比较

两组在术前的MMSE评分及VAS评分的差异无统计学意义(P均>0.05)；观察组在术后6 h、12 h、1 d、3 d的MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；观察组在术后6 h、12 h、1 d、3 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

2.2 两组在术前、术后6 h、12 h、1 d、3 d的患肢肌力评分、膝关节最大外展活动度及最大屈曲度的比较

观察组在术后6 h、12 h、1 d的患肢肌力评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；观察组在术后12 h、1 d、3 d的膝关节最大外展活动度及最大屈曲度大于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表1 两组在术前、术后6 h、12 h、1 d、3 d的MMSE评分及VAS评分比较 分)

表2 两组在术前、术后6 h、12 h、1 d、3 d的患肢肌力评分、膝关节最大外展活动度及最大屈曲度的比较

2.3 两组在不良反应发生率上的比较

观察组不良反应发生率为9.26%(2例呕吐，1例嗜睡，1例头晕)，对照组不良反应发生率8.70%(1例呕吐，1例嗜睡，2例头晕)，观察组的不良反应发生率高于对照组，差异无统计学意义(χ2=0.002,P=1.000)。

3 讨论

神经阻滞是手术患者围手术期较为常见的疼痛管理方式，神经阻滞中使用适度的药物可以对患者感觉神经进行阻断，可以对部分神经进行阻断，从而降低疼痛刺激进入中枢神经[5]。近年来，由于B超引导下股神经阻滞麻醉较为安全，对交感神经系统影响小,不会对患者的认知功能产生过于剧烈的影响，因此临床上开始将B超引导下股神经阻滞运用于老年人全膝关节置换术中[6]。

本研究显示B超引导下进行股神经阻滞的患者在术后6 h、12 h、1 d、3 d的MMSE评分均高于对照组，VAS评分低于对照组，且差异均具有统计学意义。原因为B超引导下的股神经阻滞可以对股神经直接阻滞，且对交感神经的影响小，因此对患者的认知功能影响也小，镇痛效果好，所以在术后B超引导下的股神经阻滞较全麻患者的MMSE评分均高，且B超引导下的股神经阻滞患者在术后6 h、12 h、1 d、3 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义。且B超引导下，可以准确地定位穿刺位置，且超声引导下的动态影响也可以对股神经阻滞进行准确的定位，保证药物注射至术中最佳位置，可以看到药物与神经充分接触，可以以最小的药量达到最好的阻滞效果[7]。且B超引导下进行股神经阻滞可以较好地对患者的神经系统应激机制进行抑制，从而帮助患者在术后认知功能的完善[8]。本研究显示神经阻滞可缓解患者术后的早期疼痛，这对患者的康复及缓解功能的恢复具有重要意义；且B超引导下的股神经阻滞可以扩张血管，因此B超引导下的股神经阻滞患者的术后12 h、1 d、3 d的患肢肌力、膝关节最大屈曲、外展活动度均优于对照组。且B超引导下的股神经阻滞可以在一定程度上清晰地看到药物注射中的过程，减少由于药物过多注射或药物误注入神经鞘内导致的不良反应，且对患者机体的胃肠道功能影响小，对动态血运的影响也较小，因此B超引导下的股神经阻滞术后的呕吐、恶心发生率均低，因此两组在术后不良反应率上的差异无统计学意义，说明B超引导下的股神经阻滞安全性较高，不良反应少[9-10]。

综上所述，对老年人全膝关节置换术中采用B超引导下股神经阻滞对患者的认知功能影响小，有利于患者早期康复，不良反应少，安全性高，有利于患者良好预后。