cN0期胃癌患者术前中性粒细胞淋巴细胞比血小板淋巴细胞比和C反应蛋白白蛋白比与术后淋巴结转移的关系*

李石 周杰 赵平 贺巧 罗怀超

胃癌（gastric cancer）是中国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居于我国恶性肿瘤发病和死亡的第2位和第3位［1］。近年来，包括外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet-to-lym⁃phocyte ratio，PLR）和C 反应蛋白与白蛋白比值（C-re⁃active protein-to-albumin ratio，CAR）等系统性炎症指标与包括胃癌在内的多种实体肿瘤的早期诊断及预后的关系研究成为肿瘤相关领域的研究热点［2-4］。与此同时，由于术前淋巴结状态、是否有淋巴结转移是影响患者选择最佳治疗方式的关键因素，而腹部增强CT检查是评估胃癌患者淋巴结状态最简便、有效和常用的检查手段，灵敏度优于超声内镜、MRI等检查手段［5-6］，但仍有10%～30%漏诊率［7-8］。因此，结合术前系统性炎症指标辅助腹部增强CT检查来准确判定淋巴结状态，具有重要的临床意义。本研究拟探讨NLR、PLR和CAR等指标对经腹部增强CT诊断为cN0期的胃癌患者术后淋巴结转移情况进行对比分析，旨在进一步阐明炎性指标预测淋巴结转移风险的潜在价值，为临床选择最佳治疗方案提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

连续性纳入四川省肿瘤医院2019年1月至12月行根治性手术切除的cN0期（术前影像学诊断）206例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：术前腹部增强CT 诊断为cN0 期（无淋巴结转移）；初诊、初治疗患者，入组前无任何抗肿瘤相关治疗；术前1个月内，无生血、输血、抗凝等影响血液检查指标的相关治疗。排除标准：合并血液系统疾病、感染性疾病、肾脏疾病等影响血液指标的疾病；合并有其他实体肿瘤者；合并有其他严重器质性疾病者；临床资料及术后病理诊断资料不完整者。同时选取200 例同期健康体检者作为健康对照。

1.2 研究方法

1.2.1 材料收集 通过医院电子病案系统收集患者相关电子病历、复核存档的纸质病历，由指定的临床医师收集、汇总。主要包括：人口学资料（包括性别、年龄、身高、体质量、BMI 等）；临床资料（包括肿瘤大小、肿瘤位置、术后病理类型、浸润深度、淋巴结状态、淋巴结清扫数量、淋巴结转移数量、淋巴结转移率等）；术前最后一次实验室检查资料［主要包括白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、中性粒细胞计数（NEU）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）、C 反应蛋白（CRP）等，并计算NLR（中性粒细胞计数/淋巴细胞计数）、PLR（血小板计数/淋巴细胞计数）和CAR（C反应蛋白/白蛋白）］。

1.2.2 术前淋巴结转移CT诊断 参照Jiang等［9］的胃癌淋巴结转移的影像学特征的诊断标准，CT 检查显示有单个淋巴结最短直径≥0.8 cm或有3枚及以上成簇出现的淋巴结可诊断为淋巴结转移。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析。对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本的t检验或方差分析；非正态分布的计量资料采用中位数四分卫间距M（Q1～Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis H的非参数秩和检验；计数资料采用率/百分比/构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；cN0期胃癌患者淋巴结转移的相关危险因素分析采用Logistic回归模型，计算相对危险度的比值比（OR）及95%可信区间，并拟合指数预测模型。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

206 例患者中男性115 例（55.83%）、女性91 例（44.17%），男女性别比1.26：1；年龄41～79岁，平均年龄（60.70±11.88）岁；肿瘤最大径＜3 cm 的患者108 例（52.43%）、最大径≥3 cm 的患者98例（47.57%）；肿瘤部位分布为贲门30例（14.56%）、胃窦103例（50.00%）、胃体73例（35.44%）；术后病理类型为腺癌183例（88.83%）、印戒细胞癌23例（11.17%）；浸润深度T1～T2期102例（49.51%）、T3～T4期104例（50.49%）；术后病理诊断为淋巴结转移（pN+）94例（45.63%）、无淋巴结转移（pN0）112例（54.37%）。

2.2 术前系统性炎症指标与术后淋巴结转移的关系

pN+组胃癌患者术前白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PLR、NLR、CAR 明显高于pN0 组患者，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），而pN0组与健康对照组之间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而淋巴细胞计数、血小板计数和白蛋白水平的组间差异无统计意义（均P＞0.05，表1）。

2.3 不同术前系统性炎症水平与术后淋巴结转移的关系

分别依据患者术前NLR、PLR、CAR 的中位数水平1.94、130.98、0.02，将患者分为低NLR 组和高NLR组、低PLR 组和高PLR 组、低CAR 组和高CAR 组，术前高NLR 组、高PLR 组和高CAR 组患者的淋巴结分期构成及淋巴结转移数量分别低于低NLR 组、低PLR 组和低CAR 组，术前NLR、PLR、CAR 水平越高，术后淋巴结分期及淋巴结转移数量也越高，差异具有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

2.4 术前诊断cN0期胃癌患者术后淋巴结转移危险因素的单因素分析

PN+组94例，年龄（62.61±11.09）岁，PN0组112例，年龄（59.77±12.36）岁，单因素分析显示，肿瘤大小、浸润深度、NLR、PLR和CAR与术前诊断为cN0期胃癌患者术后淋巴结转移密切相关（均P＜0.05），而性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤病理类型与术前诊断为cN0期胃癌患者术后淋巴结转移无关（均P＞0.05，表3）。

2.5 术前诊断cN0期胃癌患者术后淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

以术后病理诊断淋巴结转移作为因变量（pN+：Y=1，pN0：Y=0），将单因素分析有统计学意义的变量引入模型作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析（变量筛选方法：Forward：LR，变量入选标准=0.05，排除标准为0.1）。结果显示，肿瘤大小、浸润深度、NLR和CAR 是术前诊断为cN0期胃癌患者术后淋巴结转移的独立危险因素，OR 值分别为1.358、8.174、3.049和2.254（表4）。

表1 术前诊断cN0期胃癌患者系统性炎症指标与术后淋巴结转移的关系

表2 术前诊断cN0期206例胃癌患者系统性炎症指标与术后淋巴结转移的关系

表3 术前诊断cN0 期胃癌患者术后淋巴结转移危险因素的单因素分析 n（%）

表4 术前诊断cN0期胃癌患者术后淋巴结转移的多因素Lo-

2.6 术前诊断cN0期胃癌患者术后淋巴结转移的指数预测模型

根据多因素Logistic 回归模型结果，拟合出术前诊断为cN0 期胃癌患者术后淋巴结转移的风险函数模型为：h（t）=h0exp（1.358X1+8.174X2+3.049X3+2.254X4）。该函数指数部分取值越大，风险函数h（t）也越大，术后发生淋巴结转移的风险也越高。预后指数（prognostic index，PI）为PI=1.358X1+8.174X2+3.049X3+2.254X4。

3 讨论

胃癌的发生及进展过程与炎症反应有着密切关系，炎性因子驱使下的细胞恶性转化过程与癌细胞的病理起源有关［10］。白细胞、中性粒细胞的增多以及淋巴细胞的减少是癌性炎症反应的非特异性表现之一，并且与包括胃癌在内的多种恶性肿瘤的不良预后有关［11-12］。所以，NLR和PLR等血液学指标是患者体内炎症反应和免疫状态的组合标志物，其水平的升高可直接提示患者的炎症状态的增加和免疫水平的降低［13］，而CAR不仅提示机体内的炎症状态，又可以间接反映患者的营养状况，对肿瘤患者的预后具有提示作用［14］。

本研究结果显示，术后病理结果证实淋巴结阳性cN0 期胃癌患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、CRP、PLR、NLR 和CAR 水平更高，而白蛋白水平更低。对不同术前系统性炎症指标水平与术后淋巴结转移的关系分析发现，术前CRP、PLR、NLR水平可以有效预测患者的淋巴结状态，术前高PLR、NLR 和CAR水平与患者淋巴结分期及淋巴结转移数量密切相关。研究结果表明［15-17］，在非可控性的细胞恶性转化过程，炎性细胞在胃癌患者体内出现了高中性粒细胞、低淋巴细胞免疫应答为主的免疫效应，以及以血小板为介导的促肿瘤生长、低淋巴细胞表达的炎症反应现象，提示这3个系统性炎症指标用于初步评估患者淋巴结状态具有一定的临床价值。

术前准确评估淋巴结状态对胃癌患者最佳治疗方式的选择具有重要的指导作用，同时对患者预后的准确判断同样至关重要。腹部增强CT作为一种无创、便捷、经济的检查手段是目前胃癌患者术前淋巴结状态评估最常用的方式之一，但受CT 设备灵敏度以及医生诊断技术水平等主客观因素的影响较大，术前CT 预判诊断淋巴结转移阳性时，仍有10%～30%的漏诊或误诊率。因此，结合术前NLR、PLR 和CAR等系统性炎症指标可以辅助腹部增强CT评估胃癌患者术前淋巴结状态［18］。本研究的单因素及多因素Logistic 回归分析发现，术前NLR 和CAR 是cN0 期胃癌患者淋巴结转移的独立影响因素，但术前PLR不是胃癌患者淋巴结转移的独立影响因素，因此，NLR和CAR有望成为一种简单、经济、便捷的血液学检查指标，用于胃癌术前淋巴结转移的预测，辅助指导临床循证的选择最佳的治疗方式［19-20］。

基于多因素Logistic 回归结果，拟合术前诊断为cN0期胃癌患者术后淋巴结转移的指数预测模型，通过该模型带入NLR和CAR等值即可计算出cN0期胃癌患者淋巴结转移的风险，提高了经术前CT 诊断为cN0 期胃癌患者淋巴结状态评估能力的准确性。该指数预测模型中，包括肿瘤大小、NLR和CAR等指标均为临床方便获取的指标，在临床应用中具有较好的推广价值和前景。但由于本研究为较小样本量的回顾性、单中心研究，同时术前血液指标随机采用的是手术前最后一次采集指标，所有指标未行重复测试，故该指数预测模型的预测能力和预测价值尚需前瞻性、大规模、多中心研究进一步加以明确。

综上所述，术前高PLR、NLR 和CAR 水平与患者淋巴结分期及淋巴结转移数量密切相关，术前高NLR 和CAR 水平是cN0期胃癌患者淋巴结转移的独立影响因素，所拟合的指数预测模型可以较为准确地预测cN0期胃癌患者淋巴结转移风险，可为胃癌的治疗方案的选择提供参考。