不同气道管理方式下静脉全身麻醉对输尿管钬激光治疗输尿管结石的影响*

贾暄东，廖兴志，周脉涛，刘 婷

中国人民解放军联勤保障部队第904医院麻醉科，江苏无锡 214000

输尿管结石是一种较为常见的泌尿系统疾病，多伴有尿痛、尿急以及血尿等症状，如治疗不及时容易引发肾积水，甚至肾衰竭，严重影响患者的生命安全[1-2]。在饮食作息不规律、生活节奏快等诸多因素的影响下，输尿管结石的发病率呈逐年上升的趋势[3]。目前，治疗输尿管结石的主要方式有输尿管钬激光碎石、经皮肾镜取石、体外冲击波碎石、腹腔镜输尿管切开取石等，其中钬激光碎石是目前治疗输尿管结石最有效的方式之一[4-5]。虽然输尿管钬激光碎石术的疗效受到肯定，但其存在的问题并未完全解决，临床上已尝试采取术中改变体位、辅助按压、输尿管导管扩张、辅助呼吸、改变麻醉方式等措施，来降低患者的不良反应率，提高手术成功率和患者满意度。本文探讨不同气道管理方式下静脉全身麻醉对输尿管钬激光治疗输尿管结石的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年6月到本院进行输尿管结石治疗的患者160例为作研究对象，均行静脉全身麻醉下输尿管镜钬激光碎石术。排除并发肿瘤，肝、肾存在严重病变，心、肺功能严重下降，存在出血倾向以及无法配合麻醉的患者。采用随机、双盲法将入选患者分成面罩复合鼻咽通气道组(S1组)和喉罩组(S2组)，每组80例。其中，S1组男47例，女33例；年龄18～62岁，平均(40.92±8.14)岁；结石直径0.6～2.3 cm,平均(1.14±0.37)cm；S2组男48例，女32例；年龄17～64岁，平均(39.63±9.78)岁；结石直径0.6～2.2 cm，平均(1.12±0.41)cm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患者麻醉前均禁饮、禁食8 h，进入手术室后给予低流量吸氧，进行血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)等指标监测，开放静脉通道，麻醉诱导先静滴盐酸氢吗啡酮2 mg，10 min内泵注盐酸右美托咪定1 μg/kg，再以0.2～0.7 μg/(kg·h)维持输注。泵注10 mg/mL丙泊酚和10 μg/mL的瑞芬太尼，在血浆靶控模式下，分别选择Marsh模型和Minto模型，先负荷量靶浓度为2.5～3.5 μg/mL的丙泊酚和3.5～4.5 ng/mL的瑞芬太尼，待观察患者的睫毛反射消失，麻醉深度值脑电双频指数(BIS)在60以下，改维持量靶浓度为1.5～2.5 μg/mL的丙泊酚和2.5～3.5 ng/mL的瑞芬太尼，并置入鼻咽通气道(面罩)或喉罩。

1.3观察指标 记录两组患者的麻醉诱导前时刻(T0)、置入喉罩或者鼻咽通气道(面罩)时刻(T1)以及拔出时刻(T2)的生命体征变化，包括MAP、HR、SpO2、患者在手术室滞留时间(包括术前准备及术后患者复苏的时间，简称滞留时间)及术后康复时间；比较两组患者的恶心、腹胀、体动、通气道拔出后表面带血的例数(简称带血例数，用于评估黏膜的损伤)等不良反应率；比较两组患者的结石清除率、治疗优良率以及患者满意度。治疗优良率评定标准[6]：治疗后患者结石基本清除，术后不存在严重并发症，术后复查无有意义的结石残留现象。患者满意度评定标准：自制问卷，分为非常满意(围术期无痛苦)、满意(围术期可耐受)和不满意(围术期疼痛)三级。

2 结 果

2.1两组生命体征变化比较 组内比较，两组患者T1时刻MAP、HR均明显低于T0和T2时刻，差异有统计学意义(P<0.05)，各时刻SpO2差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较，T1时刻S1组MAP明显低于S2组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组HR、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者生命体征变化比较

2.2滞留时间、术后康复时间比较 S1组滞留时间[(52±18)min]显著短于S2组[(61±17)min]，差异有统计学意义(P<0.05)；S1组术后康复时间[(4.5±1.3)d]与S2组[(4.8±1.2)d]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不良反应率比较 S2组不良反应率显著高于S1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良反应率比较

2.4结石清除率、治疗优良率以及患者满意度比较 S1组与S2组的结石清除率和优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；S2组的患者满意度低于S1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的结石清除率、治疗优良率及患者满意度比较[ n(%)]

3 讨 论

钬激光作为一种高能脉冲式固体激光，具有较强的切割与气化功能，可高效粉碎各成分的泌尿系统结石。输尿管钬激光碎石术具有术中出血少、术后恢复快、微创、并发症发生率低等优势[7]，受到临床的一致青睐。但采用输尿管镜钬激光碎石既要求尽可能减少碎石时的肾脏损伤和牵拉反应，又要求骶骨神经充分阻滞，对麻醉阻滞范围的要求较广，对麻醉的要求较高[8]。目前，采用的麻醉方案多种多样，国内外学者已进行大量的报道,诸如局部麻醉、静脉全身麻醉、硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉联合应用(腰-硬联合麻醉)、连续硬膜外麻醉等，给出的结论不一，取得的疗效也参差不齐。从麻醉或辅助麻醉的角度，探讨解决输尿管钬激光碎石术面临的问题，不失为一种好的选择。

本研究比较两组患者生命体征变化，组内比较显示，T1时刻MAP、HR均明显低于T0和T2时刻(P<0.05)，原因是盐酸氢吗啡酮是一种强效阿片类镇痛药物，具有镇痛作用强，起效快速，作用持续时间长，维持血流动力学稳定等优势[9]，盐酸右美托咪定具有良好的催眠、镇静及抗焦虑效果，能够预防组胺释放和支气管痉挛，有效降低气道反应性，减少咳嗽的发生等[10-11]，丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注用于麻醉，能避免患者血流动力学的剧烈波动，使患者血流动力学稳定[12]；组间比较显示，插管时刻S1组的MAP显著低于S2组，差异有统计学意义(P<0.05)，而HR、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于置入鼻咽通气道时不需要充气，且置入的部位较浅，对机体的刺激较小，也说明置入鼻咽通气道时不影响通气的效果，对血流动力学影响轻微。这与赖爱华等[13]研究的结论一致。两组患者的结石清除率、治疗优良率以及术后康复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因是两组患者均采用输尿管钬激光碎石术治疗输尿管结石，且麻醉方案一致，区别在于通气模式的不同；S1组滞留时间显著短于S2组，其原因是喉罩通气道置于喉部，必须确保喉头周围密闭保持呼吸道通畅，鼻咽通气道置入较浅，位于声门外维持上呼吸道通畅，操作相对简单易行[14]。本研究结果还显示，S1组患者不良反应率低于S2组，差异有统计学意义(P<0.05)。从研究资料可以看出，喉罩通气道的带血例数明显多于面罩复合鼻咽通气道，造成该结果的原因：一方面由于喉罩在喉腔内填充潜在间隙进行密封时，其前端的气囊需要充气，患者个体的差异以及充气压力不统一，容易造成喉腔附近的黏膜受损；另一方面置入喉罩时要经过较多生理性弯曲结构，即使采取润滑措施，由于黏膜较脆弱，也易发生口咽部黏膜擦伤造成出血的问题。S1组患者满意度高于S2组，其原因可能是鼻咽通气道组的不良反应率低，且手术时间也较喉罩通气道少，因此提高了患者及其家属的满意度。

综上所述，面罩复合鼻咽通气道和喉罩通气下的静脉全身麻醉均能满足输尿管钬激光治疗输尿管结石的要求，但与喉罩相比，面罩复合鼻咽通气道对血流动力学影响较小，明显减少术后黏膜损伤等不良反应，提高患者的满意度，且通气效果明显，实施简单易行，在临床上有一定的推广及应用价值。