2019年北京协和医院细菌耐药性分析

刘文静，徐英春，杨启文，王 瑶，孙宏莉，赵 颖，窦红涛，刘亚丽，郭莉娜，朱任媛，张 丽，肖 盟，张小江

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科 北京市侵袭性真菌病机制研究与精准诊断重点实验室，北京 100730

随着抗菌药物的广泛应用及不合理使用，耐药菌已非少见，且已成为全球关注的公共卫生问题。细菌耐药性监测一直是国家关注的重点，及时统计分析医院每年的细菌耐药性情况，可以为临床医师合理使用抗菌药物提供参考依据。本文对2019年北京协和医院临床分离的常见细菌的耐药性监测数据进行分析和总结。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 数据来源

回顾性分析2019年1月1日至12月31日从北京协和医院分离的11 404株细菌(剔除同一患者相同部位重复分离株)的药敏结果。凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococcus, CNS)和α溶血链球菌只收集血液、脑脊液和无菌体液标本菌株的药敏结果。

本研究已通过北京协和医院伦理委员会审批(审批号：S-K1527)。

1.1.2 培养基、抗菌药物纸片和药敏板卡

药敏试验采用的培养基(MH琼脂培养基)和抗菌药物纸片均为英国OXOID公司商品；青霉素和万古霉素E-test试验条为郑州安图生物工程股份有限公司商品；替加环素最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)测试条(MIC test strip, MTS)为意大利Liofilchem公司商品；药敏板卡N334、N335和P639中国定制卡为法国生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏试验

细菌鉴定采用VITEK-MS质谱仪(法国生物梅里埃公司商品)。药敏试验采用商品化的Vitek 配套中国定制卡、纸片扩散法和E-test法。按产品说明书和美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推荐选择相应的质控菌株，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎链球菌ATCC49619，流感嗜血杆菌ATCC49247、ATCC49766。

1.2.2 β-内酰胺酶检测

采用头孢硝噻酚纸片法(英国OXOID公司商品)。产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)菌株中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌检测结果以药敏板卡N334为准，而奇异变形杆菌则按美国CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验进行检测。

1.2.3 药敏结果判读和数据分析

按美国CLSI 2019年版标准判读药敏结果[1]，采用WHONET 5.6版统计软件分析数据。替加环素的判断标准参照美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)文件[2]，对鲍曼不动杆菌的判断标准参照文献[3]。

1.2.4 偏倚控制

各菌种的检测方法均按照要求严格执行，药敏结果严格按照标准进行判读。

2 结果

2.1 菌种分布

11 404株细菌中，7131株(62.5%)来自住院患者，3860株(33.8%)来自门诊患者，413株(3.6%)来自急诊患者；革兰氏阴性菌占63.8%(7276/11 404)，革兰氏阳性菌占36.2%(4128/11 404)。菌株数量排名前十的菌种分别为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、CNS、肠杆菌属、β溶血链球菌、α溶血链球菌(表1)。

表 1 2019年北京协和医院分离细菌菌种分布

菌株来源为呼吸道标本、尿液、血液、伤口脓液标本、脑脊液和其他标本，分别为3973株(34.8%)、2048株(18.0%)、978株(8.6%)、716株(6.3%)、67株(0.6%)和3622株(31.8%)。不同标本分离的前3种菌株：(1)呼吸道标本：铜绿假单胞菌782株(19.7%)、鲍曼不动杆菌714株(18.0%)、肺炎克雷伯菌637株(16.0%)；(2)尿液标本：大肠埃希菌971株(47.4%)、肺炎克雷伯菌198株(9.7%)、粪肠球菌195株(9.5%)；(3)血液标本：CNS 226株(23.1%)、大肠埃希菌165株(16.9%)、肺炎克雷伯菌96株(9.8%)；(4)伤口脓液标本：金黄色葡萄球菌135株(18.9%)、大肠埃希菌65株(9.1%)、铜绿假单胞菌58株(8.1%)；(5)脑脊液标本：CNS 26株(38.8%)，屎肠球菌9株(13.4%)，金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、产单核李斯特菌均为4株(6.0%)；(6)其他标本：大肠埃希菌634株(17.5%)、粪肠球菌331株(9.1%)、金黄色葡萄球菌328株(9.1%)。

2.2 革兰氏阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属

甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus, MRCNS)的检出率分别为18.9%(191/1009)和77.3%(659/853)，二者对多种常用抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)和甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-sensitive coagulase-negativeStaphylococcus, MSCNS)。除庆大霉素和克林霉素外，MRCNS的耐药率均高于MRSA。二者对红霉素的耐药率均较高，MRSA对利福平、复方新诺明耐药率较低，MRCNS对庆大霉素耐药率相对较低。尚未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌(表2)。

2.2.2 肠球菌属

粪肠球菌和屎肠球菌的检出率分别为54.6%(624/1143)和38.2%(437/1143)。粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁的耐药率均较低。粪肠球菌对红霉素、利福平、环丙沙星的耐药率较高，屎肠球菌对环丙沙星、青霉素、氨苄西林的耐药率较高。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林素等多数抗菌药物(除高浓度庆大霉素、利奈唑胺、氯霉素外)的耐药率显著高于粪肠球菌(表3)。

2.2.3 链球菌属

链球菌属中肺炎链球菌、α溶血链球菌、A群和B群β溶血链球菌的检出率分别为12.8%(130/1012)、37.9%(384/1012)、4.2%(43/1012)和39.0%(395/1012)。链球菌对红霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐药率较高，其中肺炎链球菌和A群β溶血链球菌对此3种抗菌药物的耐药率均≥88.7%，α溶血链球菌和B群β溶血链球菌为58.3%～74.8%。对青霉素中介的α溶血链球菌较多(24.2%)，对头孢菌素类抗菌药物耐药率低(≤6.0%)。A群和B群β溶链球菌对青霉素、氨苄西林和头孢菌素类抗菌药物耐药率为0，且未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。130株肺炎链球菌中1株分离自脑脊液标本，为青霉素耐药的肺炎链球菌(penicillin resistantStreptococcuspneumoniae, PRSP)(表4)。

表 2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3 革兰氏阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌居肠杆菌科前3位，检出率分别为45.8%(1979/4324)、29.4%(1273/4324)、6.6%(284/4324)。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE)的检出率为7.1%(308/4324)，前3位菌株分别为肺炎克雷伯菌(65.3%，201/308)、大肠埃希菌(12.7%，39/308)和阴沟肠杆菌(7.8%，24/308)。肺炎克雷伯菌广泛耐药(extensive drug resistance, XDR)菌株的检出率为4.7%(60/1273)。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌产ESBLs菌株的检出率分别为38.5%(761/1979)、17.9%(248/1384)和17.2%(32/186)。肠杆菌科细菌对替加环素、碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率较低，克雷伯菌属对碳青霉烯类的耐药率(13.7%～14.5%)高于大肠埃希菌(1.7%～1.9%)(表5)。

表 4 肺炎链球菌、α和β溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表 5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.3.2 不发酵糖革兰氏阴性杆菌

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌的检出率分别为34.5%(949/2752)、41.3%(1137/2752)、8.9%(246/2752)和2.1%(57/2752)。鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率最低(6.9%)，对哌拉西林的耐药率最高(93.3%)；铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低(4.5%)，对左氧氟沙星的的耐药率最高(22.6%)。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为84.0%、84.2%、56.0%和20.4%、11.7%、16.1%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中XDR菌株检出率为12.3%(117/949)和1.8%(21/1137)。嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对米诺环素和复方新诺明的耐药率均较低(≤2.4%)(表6)。

2.3.3 流感嗜血杆菌

共分离出流感嗜血杆菌132株(成人120株，儿童12株)，β-内酰胺酶的阳性率为34.1%(45/132)。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率最高(62.9%)，除氯霉素外对其他抗菌药物的耐药率为33.3%～48.4%(表7)。

表 6 不发酵糖革兰氏阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表 7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨论

本研究结果显示，未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，检出了少数对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率最低，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率分别为84.0%～84.2%和11.7%～20.4%。

与2018年比，北京协和医院2019年分离的细菌数有所增长(11 404株比9627株)，革兰氏阳性菌比率亦稍有升高(36.2% 比31.1%)，而标本来源于住院患者的比率略有下降(62.5%比63.4%)[4]。北京协和医院近5年MRSA的检出率呈整体下降趋势，虽然2019年较2018年略有上升(18.9% 比17.1%)[4]，但低于2019年中国细菌耐药监测网(CHINET)监测数据(31.4%)[5]。MRSA主要分布于急诊内科、内科ICU和外科ICU，鉴于其与手卫生、消毒隔离及第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用有关[6]，医院应加强此方面的管理。MRSA无论体外药敏结果如何，均应报告对除头孢洛林外所有β-内酰胺类抗菌药物(包括青霉素类、头孢菌素和碳青霉烯类)耐药情况。MRSA通常具有多重耐药性，本研究中其对氨基糖苷、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素和四环素呈现不同的耐药率(22.5%～79.6%)，对利福平、复方新诺明的耐药率较低(5.8%～9.9%)，与2019年CHINET监测数据相似[5]。提示，对于怀疑MRSA感染，轻症患者的经验性治疗可选用利福平、复方新诺明，但对严重的全身性感染建议选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺，目前我院未检出此3种抗菌药物非敏感菌株。

肠球菌属中，2019年对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌(共36株)较2018年(共8株)明显增加[4]，且多为万古霉素和替考拉宁交叉耐药菌株，屎肠球菌的数量多于粪肠球菌，这与孙宏莉教授[7]的研究结果相似。耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistantEnterococcus, VRE)携带的vanA基因可导致其对万古霉素和替考拉宁高水平耐药，是两者交叉耐药的主要原因；携带VanD、VanM基因型的VRE对万古霉素耐药，对替考拉宁结果可变；携带VanB、VanC、VanE、VanG、VanL及VanN基因型的VRE，均表现为对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感[8]。这些抗菌药物的耐药率增加与抗生素的选择性压力关系密切[8]，提示临床治疗时，根据药敏结果使用抗菌药物，如有其他敏感药物应及时进行降阶梯治疗。链球菌对青霉素和氨苄西林的非敏感菌株检出率较低，红霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐药率较其他药物高，提示部分对青霉素过敏者，最好根据体外药敏结果选择抗菌药物。与2018年相比，本次监测的流感嗜血杆菌株对氨苄西林的耐药率(62.9%比53.1%)和β-内酰胺酶阳性率(34.1%比24.3%)均有明显上升[4]。可能与其是社区获得性肺炎的主要病原体，与广泛使用头孢类抗菌药物进行治疗有关，提示临床应尽量根据药敏结果选择窄谱的抗菌药物。流感嗜血杆菌对阿奇霉素等美国CLSI中只有敏感折点的抗菌药物出现非敏感结果时，均进行了复核确证，相关耐药机制尚需进一步研究。

产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为38.5%、17.9%和17.2%，较2018年(49.7%、30.6%和31.6%)有所下降[4]，可能原因为CRE菌株对ESBLs检测的干扰导致假阴性结果。CRE是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一种碳青霉烯类耐药者[9]，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKPN)是CRE中最主要的分离菌株，近5年北京协和医院，CRE及CRKPN检出率总体呈上升趋势[10]。提示感控部门需探索其原因，加强碳青霉烯类抗菌药物的使用管理，并作好隔离措施等。

CRE对替加环素的耐药率为19.5%，与2018年(5.6%)相比明显升高[4]。可能与该药物近年来广泛使用有关。由于替加环素体外药敏结果受多种因素的影响，非敏感菌株需用MTS方法进行确证，该方法与微量肉汤一致性最高[11]。鲍曼不动杆菌替加环素非敏感菌株检出率与2018年相当，耐药菌株略增加(6.9%比4.8%)，耐药机制与其外排泵系统表达增强相关[12]。黏菌素、磷霉素老药新用及头孢他啶-阿维巴坦等新药是治疗CRE等多重耐药菌株的选择。黏菌素体外药敏试验采用微量肉汤稀释法、CAT(colistin agar test)、CBDE(colistin broth disk elution)均可，但多黏菌素B体外药敏只能使用微量肉汤稀释法，纸片扩散法和梯度扩散法均不可靠。2020年美国CLSI指出，针对肠杆菌科、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的多重耐药菌株，临床和药物代谢动力学/药物效应动力学(pharmacokinetics/pharmacodynamics, PK/PD)数据均显示黏菌素和多黏菌素B的有效性有限；若体外药敏试验显示对黏菌素/多黏菌素B为中介，强烈建议更换其他抗菌药物或与其他抗菌药物联合使用[13]。另外，此两种药物系统给药对肺炎无效，若患者出现肺炎相关症状，临床治疗时应注意合理选用抗菌药物。磷霉素可降低其他药物的毒性，并减缓耐药菌株出现的进程[14]，但美国CLSI中磷霉素仅针对尿液中大肠埃希菌和粪肠球菌有折点，体外药敏结果对此两种细菌的敏感率分别为93.0%和84.3%，但较2018年有所降低(93.6%和92.2%)[4]。头孢他啶-阿维巴坦是2015年美国FDA批准的新型β-内酰胺酶抑制剂，2020年美国CLSI提供了其参考折点，为多重耐药菌株提供了治疗的依据。

鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为48.8%和56.0%，较2018年(18.3%和30.9%)明显增加[4]，可能与两者的使用频率较高有关。XDR菌株是指对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者[15]。本次监测发现，2019年鲍曼不动杆菌XDR菌株检出率(12.3%)较2018年(49.0%)明显下降，对亚胺培南和美罗培南的耐药率(84.0%和84.2%)较2018年(77.8%和77.2%)有所升高[4]，可能与碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用有关。2019年铜绿假单胞菌对氨基糖甙类抗菌药物的耐药率最低，XDR菌株检出率(1.8%)较2018年(1.3%)轻度上升，对亚胺培南的耐药率增加(20.4%比19.4%)，对美罗培南的耐药率降低(11.7%比14.3%)，可能与两者的体外耐药机制不同有关[16]，对亚胺培南耐药主要是由于外膜蛋白缺失，而对美罗培南耐药主要与其外排泵表达增高有关。

综上，2019年北京协和医院分离的常见细菌对常用抗菌药物有不同程度的耐药，通过对其耐药性进行监测及分析，有助于指导抗生素的合理选择。MRSA、CRE、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌XDR菌株主要来源于ICU和急诊患者，主要分离自呼吸道和血液标本，提示应加强对该两个科室的环境、手卫生、隔离消毒等措施的监督和控制。

作者贡献：刘文静负责收集、整理、分析数据，并撰写文章；徐英春、张小江负责修改并审阅文章；肖盟负责分析数据；杨启文、王瑶、孙宏莉、赵颖、窦红涛、刘亚丽、郭莉娜、朱任媛、张丽负责收集数据。

利益冲突：无