呼吸道传播性疾病院内防控体系的建立及效果初探

孙芳艳，王 爱，郭 勤，何紫棠，张国杰，张占杰，柴文昭

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1医院感染管理处 2医务处，北京 100730

在人类历史上，曾有多次呼吸道传播性疾病大流行导致大量人员死亡的记录。2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)全球暴发、流行[1]，导致919人死亡，病死率近11%；此后，中东呼吸综合征、人感染高致病性禽流感、季节性流行性感冒(简称“流感”)等全球流行性疾病相继出现，均导致不同程度的人群死亡[2-3]。2019年末，新型冠状病毒肺炎暴发，再次引起人们对呼吸道传播性疾病的关注。每当呼吸道传播性疾病疫情发生时，随着院内就诊人数的增多，医院往往成为感染的高危区域。若缺乏相应的防控管理措施，可能对医务人员和院内患者的健康造成严重威胁[4]。虽然自SARS流行后，医院普遍建立了发热门诊，但从后续监测来看，仍有部分呼吸道传播性疾病患者未被识别、以普通患者的形式收治入院，造成巨大的院内播散隐患。当前普遍的做法是在各种呼吸道传播性疾病流行期间进行全员教育，个人根据自己的理解采取相应的防范措施，但不能形成合力。2019年5月南方医科大学顺德医院新生儿感染事件中，患儿入院时未按照规范的筛查机制进行筛查是发生院内感染事件的重要原因之一。因此，建立以医院为基础的防控体系意义重大。

流感病毒具有较高的基因重配率，可产生大流行病毒株[5]。流感暴发呈季节性分布[6]。中国国家流感中心数据显示，自2017年流感季开始，近几年流感样病例[7](腋温≥38 ℃，伴咳嗽或咽痛，缺乏实验室诊断为某种疾病的病例，如果上呼吸道标本甲、乙流抗原或核酸检测等实验室检测阳性则诊断为流感)逐渐增多[8]。在此种趋势下，每年的11月至次年的3月(流感季)，住院的流感病例也明显增多，甚至造成病房内播散。预防控制非预期即未被识别的流感住院患者的出现及播散是感控的重要任务。本研究以季节性流感为研究主体，以流感患者为研究对象，尝试建立以医院为基础的呼吸道传播性疾病防控体系，主要观察在防控体系下，突破防控防线、进入医院并住院的流感患者比率是否明显下降。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017—2018年、2018—2019年、2019—2020年3个流感季北京协和医院上报的流感病例为研究对象，收集患者的性别、年龄、职业等临床资料。

本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：s-k1086)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以医院为主体的呼吸道传播性疾病防控体系

1.2.1.1 构筑“三门三史”，早筛查早识别，避免非计划的呼吸道传播性疾病患者进入院内

(1)“三门”理念(图1)：①通过门诊、急诊和发热门诊共同构筑医院整体防御体系的第一道防线即医院大门，其主要作用是针对高风险患者进行筛查，避免在无防护下将呼吸道传播性疾病患者直接收入病房。高风险患者的标准：“三史”阳性(14 d内与发热患者接触史、疫区旅游史、病/死动物接触史)伴发热(腋温≥38 ℃)。②病房入室管理，复核入院患者的筛查结果，同时对患者家属及陪护人员进行问询、筛查和管理。③加强医疗机构内所有工作人员的管理，避免由于工作人员自身感染而导致院内呼吸道传播性疾病的播散。

图 1 以医院为主体的呼吸道传播性疾病防控体系示意图

(2)“三史”筛查和识别方法：通过传染病“三史”和体温监测及早发现传染源。本研究中的流感监测模式是基于流感样病例的主动筛查。通过“三史”的详细询问可判断当前患者所患疾病是否具有传染性。此筛查和识别过程主要在发热门诊完成，门急诊患者伴发热时应首先对其是否具有传染性进行初步筛查，若发现可能具有传染性，即刻送发热门诊进一步排查(建立传染性疾病的检验流程，对已知的流感病毒、呼吸道合胞病毒等制定检验方法，作为筛查的内容之一)。

1.2.1.2 规范医务人员的防护

发热门诊作为第一道大门，工作人员应参照标准预防的原则做好防护。如需进一步检查或接触患者，应按照分级防护的要求做好自我保护，避免一线医务人员在疾病未知情况下发生职业暴露。

1.2.1.3 分级分层知晓不同情形下的应对流程

(1)基本防护：每位医务人员必须遵守的基本措施。适用对象：诊疗工作中所有医务人员(无论是否有传染病流行)，配备医用口罩、工作服、工作鞋、工作帽。

(2)加强防护：在基本防护的基础上，根据感染暴露的风险加强防护措施。防护对象：可能接触患者血液、体液、血液体液污染物品或环境的医、药、护、技、工勤等人员；进入传染病区域、留观室、病区的医务人员(传染病流行期)；转运传染病患者的医务人员、实验室的技术人员和其他辅助人员、工勤人员或司机等。配备：医用手套、医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、防护服、隔离服、鞋套和靴套等。

(3)严密防护：由于感染风险特别严重，在加强防护的基础上，额外增加更为严密的防护措施。防护对象：为甲类传染病、新发/再发传染病或原因不明的传染病患者进行气管切开、气管插管、吸痰等有创操作时，为传染病患者进行尸检时。在加强防护基础上，增加全面型防护器等有效防护用品。

1.2.1.4 资源优化配置

制作物资的分级分类使用要求及规划。发热门诊等高风险区域诊疗压力增大，应安排人员支援。当有患者住院期间感染流感时，及时隔离、统筹安排病房床位。

1.2.1.5 呼吸道传播性疾病防控体系的贯彻和落实

(1)2018年10月至12月进行全员宣传教育，2019年9月开始重复宣教，通过院周会政策宣讲、各科室感染控质医生/护士多次现场讲座培训，加强医务人员对防控体系内容的知晓及理解。(2)开展培训效果的检查和执行效果的督查，并通过此过程再次进行强化。(3)通过每日“零报告”制度进行查缺补漏，在流感流行季开始后，为及早发现病房内出现的呼吸道传播性疾病患者，要求各病房对患者进行每日体温监测并“零报告”。一旦有呼吸道传播性疾病患者入住，立即采取有效的呼吸道隔离及防控措施，必要时将患者转至传染病定点医院或发热门诊收治，避免造成病房内播散，同时要求病房对发生原因进行分析并改进。

1.2.2 效果验证

通过比较防控体系运行前(2017—2018年、2018—2019年)与运行后(2019—2020年)流感季住院流感病例(院内流感病例)与发热门诊就诊的流感病例(院外流感病例)占医院上报的流感病例(总确诊流感病例)的比率变化来验证防控体系的效果。

1.3 偏倚控制

选取2017-2018年、2018-2019年两年的数据为对照，以减少偶然因素的影响。防护体系建立后，严格执行并贯彻各项措施的落实，以减少混杂因素的干扰。

1.4 统计学处理

采用Excel 2018整理数据，以“患者是否收入病房”将患者分为院内和院外流感病例。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以频数(百分数)表示，呼吸道传播性疾病防控体系实施前后流感季院内流感病例比率的比较采用χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法校正。防控体系建立前后防控效应的测量以相对危险度(relative risk，RR)及95% CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共5427例流感病例入选本研究。其中院内流感病例335例(6.17%)，院外流感病例5092例(93.83%)；男性2530例(46.62%)，女性2897例(53.38%)；年龄0～19岁患者2577例(47.48%)，20～39岁者1537例(28.32%)，40～59岁者646例(11.90%)，60～79岁者547例(10.08%)，≥80岁者120例(2.21%)；政府/国企/事业单位工作人员1039例(19.15%)，私企/自由职业工作人员451例(8.31%)，农民52例(0.96%)，失业/无业人员661例(12.18%)，退休人员593例(10.93%)，学生/儿童2619例(48.26%)，其他职业人员12例(0.22%)。2017—2018年流感病例1594例(29.37%)；2018—2019年流感病例2579例(47.52%)；2019—2020年流感病例1254例(23.11%)。

2.2 防控体系效果分析

不同流感季院内流感病例比率存在显著性差异(P<0.001)。经Bonferroni法校正后两两比较结果显示，2019—2020年院内流感病例比率显著低于2017—2018年和2018—2019年(P<0.001)，2017—2018年与2018—2019年院内流感病例比率无显著差异(P>0.05)(表1)。

表 1 防控体系建立前后院内与院外流感季流感病例构成比较[n(%)]

相比2017—2018年、2018—2019年，2019—2020年发生院内流感病例的RR值为0.53(95% CI：0.39～0.74)和0.46(95% CI：0.33～0.65)。

2.3 不同性别、年龄段和职业的患者院内流感病例发生情况比较

不同年龄段和不同职业患者间院内流感病例占总确诊流感病例比率差异存在统计学意义(P<0.001)，不同性别间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经Bonferroni法校正后两两比较结果显示，60～79岁患者院内流感病例比率最高(23.58%)，其次为≥80岁患者(23.33%)，0～19岁患者院内流感病例比率最低(0.93%)，其次为是20～39岁患者(4.49%)。职业为农民的患者院内流感病例比率最高(61.54%)，其次为退休人员(19.39%)，学生/儿童院内流感病例比率最低(0.84%)，其次是政府/国企/事业单位工作人员(3.85%)(表2)。

表 2 不同性别、年龄段和职业的患者院内与院外流感病例构成比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，2019—2020年流感季院内流感病例比率显著低于2017—2018年流感季和2018—2019年流感季，而2017—2018年流感季与2018—2019年流感季无显著差异。相对2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季发生院内流感病例的RR值分别为0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)，提示防控体系建立和实施后院内流感病例发生的风险降低。进一步对不同性别、年龄段和职业的患者院内流感病例发生情况进行比较，可知60～79岁患者院内流感病例比率最高(23.58%)，其次为≥80岁患者(23.33%)，0～19岁患者院内流感病例比率最低(0.93%)；职业为农民的患者院内流感病例比率最高(61.54%)，其次为退休人员(19.39%)，学生/儿童院内流感病例比率最低(0.84%)。

医院不仅是治疗传染性疾病的主要场所，也是疫情防控的重点区域。疫情的院内播散可严重影响正常的医疗秩序，甚至引起成传染性疾病疫情的局部暴发，造成严重后果[8-9]。2003年的SARS和2019年末新型冠状病毒肺炎疫情均造成局部地区一定数量的医务人员感染，并影响整个医疗体系的正常运行。如北京协和医院发现流感病例时，根据隔离要求，多人间病房按单人间使用，对病房的床位使用率造成影响；同时由于流感的发生，不仅消耗医疗资源、增加医疗费用，部分检查可能延迟，影响患者治疗及康复。若发生院内播散，甚至可干扰正常的医疗秩序，因此，建立以医院为基础的呼吸道传播性疾病防控体系具有重要意义。本研究对北京协和医院建立的呼吸道传播性疾病防控体系效果进行分析，该防治体系主要包括：构筑“三门三史”、规范医务人员的防护、优化资源配置以及贯彻和落实防控体系，其主要核心为三点：(1)通过早期筛查、早期识别和预警，以减少传染源。(2)做好入院患者、家属及探视陪伴人员和医务人员的管理，切断传播途径，以防院内传播。(3)开展全院的教育、督导和查漏补缺，确保整个防控体系落实到位。本研究结果表明，防控体系建立后院内流感病例比率显著低于防控体系建立前，相对2017—2018年流感季、2018—2019年流感季，2019—2020年流感季院内流感病例RR值分别为0.53(95% CI：0.39～0.74)、0.46(95% CI：0.33～0.65)。提示防控体系的建立可能有助于减少季节性流感院内传播。

本研究对不同性别、年龄段及职业的流感患者分析表明，60～79岁患者以及职业为农民或退休人员的院内流感病例比率较高。老年人群免疫力降低，且多合并基础疾病，是流感防控的重点。一项研究估算了1999年至2015年33个国家的全球流感相关呼吸系统疾病死亡率，结果显示<65岁、65～74岁、≥75岁人群每年流感相关呼吸系统疾病超额死亡率分别为(0.1～6.4)/100 000、(2.9～44.0)/100 000、(17.9～223.5)/100 000[10]。对美国住院人群的调查中，与住院的其他10种常见原因相比，诊断为肺炎的65岁以上老年人住院期间死亡风险增加1.5倍[11]，且有共存疾病(如慢性心肺疾病或糖尿病)的老年人群患肺炎的风险增加[12-13]。因此，老年人群大多伴有基础疾病，若院内感染流感，其死亡风险增加。退休人员年龄相对偏高，其亦为流感的好发人群；职业为农民者院内流感比率较高的原因有待进一步研究。因此，在流感流行季，应加强对此类人群的关注，如在收入院时将流感列为可能感染的疾病并进行鉴别诊断，以避免漏诊。若病房内有流感患者出现时，优先对其进行排查，争取做到早发现、早隔离、早治疗。

本研究局限性：(1)本研究为防控体系建立前后的自身对照，无法排除其他原因如人群自我筛查意识提高等的影响。(2)对流感病例的人群特征分析，仅纳入年龄、性别、职业，可能存在混杂因素；未进行多因素分析，无法排除其他干扰因素的影响。(3)本文核心符合卫生经济学，后续可以进一步进行成本效果分析。

综上，呼吸道传播性疾病院内防控体系的建立可能对院内流感传播的预防有一定价值，以此为基础进一步分析以医院为主体的呼吸道传播性疾病防控体系的应用和成本效果具有重要意义。

作者贡献：孙芳艳负责实施研究、文献综述及文章撰写；柴文昭提出研究思路，制定整体研究目标；郭勤参与研究实施；何紫棠指导数据整理与统计分析；王爱、张国杰、张占杰负责数据收集。

利益冲突：无