化浊清窍方对痰湿壅盛型H型高血压的疗效分析

戴赛儿 陈晖 苏宝连

血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平大于10 μmoL/L的单纯性高血压可诊断为H型高血压[1-2]。自H型高血压的概念提出后，近来国内外关于H型高血压的研究也越来越多。研究指出[2]，H型高血压与单纯性高血压相比较，发生心血管疾病和脑卒中的风险高出数倍，其中心血管疾病包括动脉硬化，甚则发展为冠心病，最终发展为心力衰竭。因此我们应积极响应号召，将H型高血压的规范诊断和治疗强化到我们的临床诊疗中，更努力地去研发可以预防和治疗H型高血压的药物。我们采取中西医治疗H型高血压，主要是结合了中医和西医各自的优势，取长补短，能起到良好的协同作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本课题选取的病例是来漳州市中医院心病科就诊的患者，就诊时间在2018年7月—2019年6月，选择符合标准的100例住院患者和门诊患者，随机分为治疗组50例和对照组50例，将纳入患者按奇偶进行编号分组：偶数数字编号的归入对照组，奇数数字编号的归入治疗组，各50例。治疗组男21例、女29例，年 龄60～68岁，平 均年龄（66.60±5.85）岁，病程5～12年，病程平均（10.20±4.41）年；治疗前血压比较：收缩压140～162 mmHg，收缩压（156.80±4.38）mmHg，舒张压70～95 mmHg，舒张压（88.30±5.01）mmHg。对照组男26例、女24例，年龄62～68岁，平均年龄（65.90±5.67）岁，病程5～11年，病程平均（9.86±4.12）年；治疗前血压比较：收缩压142～163mmHg，收缩压（156.88±4.93）mmHg，舒张压74～93mmHg，舒张压（88.16±4.47）mmHg。两组患者的一般资料如性别、年龄大小、病程长短等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断及纳入和排除标准

1.2.1 诊断标准 （1）西医诊断标准：参考《中国高血压防治指南2010》[3]：①入选的患者在入选前从未使用过血压药，由专业人员（医生/护士）对其进行专业血压测量，当非同一天有3次的血压值高于正常的血压水平，包括收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。②此患者在入选之前曾被确诊为高血压，不管目前是否服用药物，我们都将其归入高血压范畴。③H型高血压是指在原发性高血压中，同时伴有Hcy升高（Hcy≥10 μmol/L）。（2）中医诊断辨证标准：参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》[4]（2002版）痰湿壅盛型高血压诊断标准。

1.2.2 纳入和排除标准 （1）纳入标准：符合H型高血压诊断标准，且属于高血压病2～3级的患者，入选前没有用过降压药，如果目前正在服用其他种类的降压药，将其更换为“缬沙坦氨氯地平”，一次一粒，每日一次（必要时根据血压调整），并嘱其停用目前服用的药物；中医证候诊断标准上要求符合痰湿壅盛型；并且保证入选患者对此研究知情同意。（2）排除标准：18岁以下的患者；在哺乳期或者妊娠期的患者；继发性高血压患者，如肾动脉狭窄、肾实质性病变等；此高血压患者合并心脑肾等严重原发性疾病；此高血压患者合并有精神疾病或者恶性肿瘤。

1.2.3 中止和退出临床试验的标准 不能配合医生治疗，依从性差的患者；临床中有严重的并发症发生的患者；不能坚持至研究结束，想中途放弃，退出研究的患者；不能客观地填写我们所做的研究效应指标。

1.3 治疗方法

对照组：用西药进行基础治疗，即口服缬纱坦氨氯地平80 mg，每天1次（诺华制药，进口药品注册证号H20150310，80 mg）；叶酸片 0.8 mg，每天一次（江苏联环药业股份有限公司生产，国药准字 H20044917，0.4 mg）。治疗组50例：在西药基础治疗上予化浊清窍方（天麻10 g、白术10 g、茯苓15 g、泽泻10 g、半夏10 g、石菖蒲10 g、玉米须20 g、丹参10 g、蔓荆子10 g、山楂10 g、陈皮10 g、葛根10 g等），由漳州市中医院中药代煎室负责熬制，每剂药煎成2小包，100 mL/包，嘱患者日服一剂，分早晚两次，饭后30分钟各温服1包。两组的疗程均为4周。且在治疗过程中，对患者进行生活方式教育，加强有氧运动及抗阻运动，饮食方面嘱其减少高盐、高蛋白饮食的摄入。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标 包括肝肾功电解质、尿粪常规+血常规等情况；若在研究期间出现不良反应，如肝肾功能升高等，应及时进行相应的处理并做好登记。

1.4.2 治疗过程记录血压值 采用欧姆龙上臂式医用电子血压计，型号为HEM-8102A，在静息状态下（安静休息5～10分钟），用标准测量方法进行血压的测量。患者每次就诊由专业人员（医生/护士）严格按测量标准进行测量，并对患者及家属进行培训，教会他们如何进行使用电子血压计，以及如何正确的测量血压，若患者血压控制欠佳，嘱患者每日在家中早晚各测量血压一次并做好登记，若血压控制稳定，可减少测量次数，2～3次/周。

1.4.3 治疗前后查动态血压 由经过专业培训的护士/医师按照检测标准进行检测，采用的是欧姆龙便携带血压监测仪，型号为ABPM 6100。

1.4.4 治疗前后脉搏波传导速度PWV 应用欧姆龙公司生产早期动脉硬化检测仪，型号为BP203RPEⅢ，于上午8：00—10：00于室温18℃～25℃安静房间内进行。

1.4.5 治疗前后查HCY 测定方法如下：用酶免疫分析法测定，选取的仪器是漳州市中医院检验科的全自动生化分析仪，型号为Architect i2000SR型。嘱患者在至少空腹8小时的状态下，抽取肘静脉血2～3 mL，并用肝素进行抗凝。

1.5 疗效标准

1.5.1 疾病疗效判定标准 以《中药新药临床研究指导原则》[4]为参考进行评定：显效：（1）舒张压已经下降至正常水平（即DBP＜90 mmHg），并且下降幅度＞10 mmHg，患者无头痛、头晕等症状；（2）治疗后舒张压降幅≥20 mmHg，但未达到正常血压值（即仍DBP＞90 mmHg）。有效：（1）舒张压虽然下降幅度＜10mmHg，但是已经降至正常血压水平（即DBP＜90 mmHg）；（2）舒张压水平仍＞90 mmHg，但相比治疗前下降了10～19 mmHg；（3）经治疗后，患者的收缩压有明显下降，下降幅度≥30 mmHg。判定有效的标准是以上几点必须具备其中1项。无效：如果以上几点未达到任何一点则视为治疗无效。总有效率=1-无效率。

1.5.2 中医证候疗效判定标准 以《中药新药临床研究指导原则》[4]为参照标准进行判定。疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。（1）无效：n＜30%，患者治疗前后进行临床症状、体征的比较，没有明显改善，甚至比治疗前症状、体征均有所恶化。（2）有效：n≥30%，患者经治疗后，临床症状和体征都有一定程度的缓解；（3）显效：n≥70%，患者治疗前后相比，包括症状及体征均有明显改善。总有效率=1-无效率。

1.6 统计分析

选用美国SPSS 20.0统计软件对数据进行统计处理。计量资料以（±s）表示，各实验数据分别经正态分布检验和方差齐性检验。组内治疗前后比较，符合正态分布的计量资料使用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；疗效比较用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病疗效比较

与对照组对比，加用中药的治疗组治疗后总有效率（96%）高于对照组（80%），差异具有统计学差异（P＜0.05），提示治疗组疾病疗效优于对照组，见表1。

2.2 血清Hcy的比较

两组经治疗后均能降低血清Hcy水平，差异具有统计学意义（P＜0.05）。且经治疗后，与对照组比较，治疗组降低Hcy效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 24小时动态血压各指标的比较

组内比较治疗前后血压，两组24 h 收缩压（24 h SBP）、24 h 舒张压（24 h DBP）、白天平均收缩压（d SBP）、白天平均舒张压（d DBP）、夜晚平均收缩压（n S B P）、夜晚平均舒张压（n DBP）均较治疗前有所下降（P＜0.05）。组间比较治疗后血压，在降低24 h SBP、24 h DBP、d SBP、n SBP、nDBP疗效上治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在d DBP方面的比较，结果提示差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3。

表1 疾病疗效比较

表2 两组患者治疗前后血清Hcy比较（μmol/L， x- ±s）

表3 24小时动态血压比较（mmHg，x- ±s）

表4 两组患者治疗前后baPWV比较（cm/s， x- ±s）

表5 中医证候疗效比较

表6 中医证候积分比较（分， x- ±s）

2.4 臂-踝脉搏波传导速度（baPWV）的比较

组内比较治疗前后baPWV值，两组均能降低baPWV（P＜0.05）。且与对照组比较，治疗组降低baPWV效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 中医证候疗效的比较

治疗后，治疗组与对照组的中医证候疗效进行比较，治疗组（92%）显著高于对照组（58%），差异有统计学意义（Z=5.275，P＜0.01），见表5。

2.6 中医证候积分的比较

治疗后，两组治疗后证候积分均较治疗前明显有所下降（P＜0.05）；且治疗组与对照组的中医证候积分进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组在改善中医症状方面上效果显著优于对照组，见表6。

3 讨论

高同型半胱氨酸血症不仅是发生冠心病的独立危险因素，亦是脑卒中发生的独立危险因素。研究表明高同型半胱氨酸血症和高血压合并存在是导致心脑血管疾病发生的高危因素。亦有研究显示同型半胱氨酸升高会导致血管内皮细胞的损伤，使动脉硬化进程加速，同时会导致血压升高[5-6]。欧永强[6]研究出健康人群的Hcy水平明显低于H型高血压伴颈动脉硬化患者；与此同时，健康人群与常见H型高血压伴颈动脉硬化患者相比，Hcy水平亦明显降低，提示Hcy是动脉硬化危险因素[7-8]。

脉搏波传导速度（PWV）是评估血管功能变化和动脉弹性的一种手段[9]。baPWV可以比较准确地反映高血压患者大动脉和外周动脉的僵硬度及其弹性[10-11]。baPWV具有多种优势，包括非侵入性，重复性好和测量精确等，已经作为除了彩超以外的另一种评估心脑血管疾病动脉弹性的重要检查方法，并且已经在国内外得到广泛应用[12-16]。孟丽琴等[17]研究认为相比单纯的高血压，H型高血压患者血管内皮功能损害更严重，动脉弹性更差，且这种血管的硬化与Hcy成一个明显的正相关关系，因此通过baPWV的检测来评估动脉硬化的情况，能够有效的指导我们对H型高血压患者Hcy水平进行早期干预[18]。

H型高血压病在中医学里面，我们将其归入眩晕、头痛等范畴。发病的关键病机我们认为是脾失健运、痰浊内生。国内的学者提出了“血浊论”及“络病理论”[19]，指出高血压可以表现为络中气血亏虚，浊毒内蕴[20]。痰浊、血瘀导致血行不畅，气血津液运化失常，认为“气虚痰瘀”是H型高血压的主要因素。研究发现痰湿壅盛型是闽南地区H型高血压病患者的最常见证型[20]。因此我们选用化浊清窍方治疗，起到化痰祛湿，泄浊清窍之功。化浊清窍方是我们以痰湿壅盛型眩晕为基础病设立的一个基础方，对于不同的患者我们临床上可进行适当的加减，如胃痞纳呆，我们可加入少许的白蔻仁、砂仁等芳香和胃，如眩晕发作的频率、程度加重，伴呕吐不止，我们则酌情加入生姜、旋覆花以和胃降逆止呕。此法便体现了中医的“同病异治”。化浊清窍方中以半夏化痰祛湿为君药；臣以白术、茯苓健脾燥湿，泽泻、玉米须利水渗湿，陈皮理气化痰；佐以石菖蒲理气化痰祛湿，蔓荆子清利头目、泄浊清窍，桂枝温化痰饮、宽胸除痹，丹参凉血活血，天麻祛风通络清窍；葛根、山楂为佐使药，辅助化痰祛湿、泄浊清窍。从现代药理学来看，此方包含着如丹参，天麻，白术等药物，这些药物对降低血压有一定的作用，不仅如此，亦能改善心脑血供，延缓动脉硬化的进程，同时在此方中亦加入了山楂等能够降低Hcy的中药。本研究的总有效率，治疗组为96%，对照组为80%，我们将两组总有效率进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后血浆Hcy水平、血压水平、中医证候积分治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究过程中，患者未出现感染等可能影响观察指标的情况，血常规、尿粪常规、肝肾功电解质等未出现明显异常，表明化浊清窍方具有一定的安全性。

综上所述，化浊清窍方加减配合降压药联合叶酸片对痰湿壅盛型H型高血压进行中西医结合治疗，对多项中医证候都有改善，而且可以有效降低患者PWV水平、Hcy水平，同时使患者血压下降，具有较好的临床疗效。