高危型HPV感染和宫颈癌前病变与阴道微生态的相关性研究

黄梅，张琳，孙宇佳，聂小毳

（沈阳市妇婴医院妇产科，辽宁 沈阳 110000）

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是宫颈癌的癌前病变。高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌的主要致病原因，HPV感染多数能被自身免疫系统清除，只有不到10%的感染者病毒持续存在，从宫颈癌前病变逐渐进展为宫颈癌。近年来研究表明，女性阴道是一个复杂的处于动态平衡的微生态系统，阴道微生态失衡可能与多种妇科疾病相关［1］。本研究对高危型HPV感染SIL患者的阴道微生态情况进行分析，旨在探讨高危型HPV感染和宫颈癌前病变与阴道微生态的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2020年4月在沈阳市妇婴医院妇科门诊就诊的患者，采用液基细胞学（TCT）+人乳头瘤病毒（HPV）进行宫颈癌筛查，对于高危型HPV 阳性、TCT 提示异常（包括不能明确意义的非典型鳞状细胞、低级别鳞状上皮病变、高级别鳞状上皮病变）者进一步行阴道镜检查，于可疑病变处取活检，将病理提示SIL患者120例设为研究组，同期120 例HPV 阴性、无宫颈病变受检者设为对照组。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①月经规律，且有性生活史女性；②入组前1周内未使用抗生素；③72 h内无性生活、阴道冲洗及阴道上药。排除标准：严重心、肝、肾等疾病及免疫系统疾病；妊娠、宫颈手术史及子宫切除史。本研究经沈阳市妇婴医院医学伦理委员会审批同意。

1.3 标本采集方法 用无菌阴道棉拭子于阴道壁上1/3采集分泌物，旋转停留时间至少20 s；采用阴道微生态检测系统进行检测及评价，包括分泌物湿片镜检、革兰染色、干化学分析。

1.4 观察指标及诊断标准

1.4.1 微生态正常标准［2］菌群密集度Ⅱ～Ⅲ级、菌群多样性Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳酸杆菌、清洁度为Ⅰ～Ⅱ度，pH≤4.5、乳酸杆菌功能正常（H2O2阴性）。

1.4.2 阴道病诊断标准 细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）：Nugent 评分≥7 分或线索细胞（＋）；外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：湿片法结合革兰染色涂片见芽生孢子或菌丝；滴虫性阴道炎（trichomonas vaginitis，TV）：湿片法镜下见到阴道毛滴虫；需氧菌性阴道病（aerobe vaginosis，AV）：Donders评分≥3分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，采用Logistic多因素分析探讨高危型HPV 感染SIL 患者的阴道微生态异常的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组微生态各项指标间比较 SIL 组优势菌（乳酸杆菌）、H2O2阴性占比均低于对照组，SIL组BV、AV占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组菌群密集度（Ⅱ～Ⅲ级）、菌群多样性（Ⅱ～Ⅲ级）、pH≥4.6、VVC 及TV 比较差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组微生态各项指标间比较[n（%）]

2.2 高危型HPV 感染SIL 者阴道微生态情况的的多因素将2.1 中经单因素分析差异有统计学意义的因素纳入自变量，将SIL 者阴道微生态情况作为因变量，经Logistic 多因素分析显示，优势菌为乳杆菌的比例降低、H2O2阴性比例较低、BV及AV的检出率增高是高危型HPV感染SIL患者的阴道微生态异常的独立风险因素（OR＞1，P＜0.05），见表3。

3 讨论

宫颈鳞状上皮内病变是高危型HPV持续感染宫颈上皮，使宫颈上皮细胞克隆向宫颈癌演化的重要中间环节，但是较多HPV感染者经治疗后并未发展为宫颈癌，因而临床医生推测HPV 感染并不是导致宫颈疾病发生癌变的唯一因素。近年来，病因学方面研究发现，SIL 的形成与阴道局部免疫力下降有关，并常合并阴道微生态异常，由此推测阴道微生态异常可能引起宫颈病变[3]。阴道微生态作为阴道最为重要的防御系统，是由多个种类和数量的细菌、念珠菌、支原体等组成，这些阴道菌群互相制约、协调，共同维持女性的阴道微生态平衡[4]。当某些原因打破了这种平衡，会导致阴道局部防御功能的下降，不但影响HPV 的感染与清除，同时可能关系到宫颈上皮细胞的恶性转化。

表3 高危型HPV感染SIL者阴道微生态情况的的多因素

乳酸杆菌作为阴道优势菌，通过产生乳酸、细菌毒素、H2O2等代谢产物来营造阴道酸性环境、抑制病原微生物的生长,维持阴道微生态平衡。谈红英等[5]指出阴道微生态的改变与HPV 感染明显相关，其中乳酸杆菌作为优势菌群，是维持阴道微生态平衡重要的组成部分，其比例异常与HPV感染有一定的关系，可能是HPV感染导致宫颈癌前病变的协同因素。陈婉珍等[6]对1 412 例女性探讨HPV 感染与阴道微生态相关性，乳酸杆菌比例与HPV 感染呈明显负相关（OR=0.645）。本研究中SIL组在优势菌（乳酸杆菌）比例，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），是高危型HPV感染SIL患者的阴道微生态异常的独立风险因素。

本研究结果显示，SIL组优势菌（乳酸杆菌）、H2O2阴性占比均低于对照组，SIL组BV、AV占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。近年来，随着对阴道微生态研究的不断深入，阴道BV、AV 与宫颈病变的关系引发学者们的关注。苑晓微等[7]研究指出，HPV 阳性中BV 和AV 的感染率较高，与本研究结果一致。BV相关的厌氧菌释放的氨类物质可导致阴道生态恶化，引发疾病；临床上最初对AV 的认知不足，近年发现AV产生的细胞因子与宫颈病变中产生的某些物质相似，但具体机制不明确，需进一步证实[8]。

本研究结果发现，乳杆菌的比例降低、H2O2阴性比例较低、BV及AV的检出率增高是高危型HPV感染SIL患者的阴道微生态异常的独立风险因素。提示，临床上可通过提高乳杆菌比例，同时治疗BV 及AV，对降低高危型HPV 感染、减少宫颈病变方面可能具有一定的积极作用[9]。

综上所述，优势菌为乳杆菌的比例降低、H2O2阴性比例较低、BV及AV的检出率增高是高危型HPV感染SIL患者的阴道微生态异常的独立风险因素，通过观察阴道微生态指标可提示宫颈病变的发生、发展，改善阴道微环境对降低高危型HPV感染、防治宫颈病变具有积极的作用。