结构化膀胱管理预防老年髋部骨折患者术后尿潴留的效果研究

易慧慧，夏振兰，李瑜，黄海燕，谭帧，张丽华

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州510150）

临床治疗髋部骨折患者以手术为主， 髋部手术后患者发生术后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）的概率最高可达75%[1]，是普外科手术的20 倍[2]。 发生术后尿潴留的影响因素包括患者的年龄、疼痛、手术方式、术后护理方法等。老年患者发生术后尿潴留， 将影响患者术后康复， 延长住院时间。 预防并及时干预髋部骨折患者的术后尿潴留能够减少与手术相关的并发症[3-4]，术后的膀胱管理对患者术后尿潴留、尿管能否拔除等有直接影响[5-8]。虽然有文献报道通过管理方法的改进可以降低手术患者拔尿管后尿潴留的发生率[9]，但目前尚缺乏针对高龄老年患者术后的膀胱管理以及预防尿潴留的相关研究，缺乏实用性强的临床实践策略。为在临床护理中开展更具规范性、同质性的膀胱管理策略，本研究提出建立结构化膀胱管理的想法。 结构化是把膀胱管理的主要内容加以归纳和整理，使之条理化，做到易记忆、更规范。本研究拟通过由老年专科护士主导的护理多专科协作，建立结构化的膀胱管理路径，达到预防高龄老年患者术后尿潴留的目的， 以利于高龄老年患者术后顺利康复，节省医疗资源。

1 研究对象

1.1 纳入与排除标准 选择我科2014 年1 月1日—2019 年12 月31 日术后需留置尿管的老年髋部骨折患者作为研究对象， 均由同一科室高年资的副主任医师或主任医师完成。 纳入标准：（1）入院诊断为髋部骨折（股骨颈骨折、股骨头坏死、粗隆间骨折和髋臼骨折等）的老年患者（年龄≥65 岁）；（2）病情稳定，无其他严重合并症；（3）能够耐受麻醉和手术，且术后留置尿管。 排除标准：（1）长期卧床患者；（2）患有泌尿系统疾病，如泌尿系统感染、尿道解剖异常、膀胱造瘘术、尿道括约肌切开术等患者；（3）患者长期有严重尿失禁， 要求长期留置尿管的患者；（4）意识和精神异常、重度认知功能障碍，伴有严重心、脑、肺、肾等疾病者；（5）术后需要监测出入量的重症患者、死亡患者；（6）术后发生如心力衰竭、脑血管意外等特殊病情变化；（7）不能耐受麻醉和手术。

1.2 研究分组 本研究的护理多专科协作团队于2016 年第4 季度成立， 自2017 年1 月起采用结构化膀胱管理对术后老年髋部骨折患者进行护理。 将2014 年1 月—2016 年12 月符合纳入标准的研究对象作为对照组（共206 例老年髋部骨折患者），其中高龄老年患者（＞80 岁）132 例、低龄老年患者（65～80 岁）74 例。 将2017 年1 月—2019 年12 月符合标准的研究对象作为干预组（共267 例患者），其中高龄老年患者（＞80 岁）167 例， 低龄老年患者（65～80岁）100 例。2 组患者的性别、年龄、合并症、手术方式、麻醉方式等基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），2组患者有可比性，见表1。

表1 2 组老年髋部骨折患者基本资料比较

2 方法

2.1 对照组 对照组的患者术后采用传统的膀胱护理方法预防术后尿潴留， 由管床护士根据医生的医嘱拔除尿管后， 根据患者的病情给予以下预防措施：（1）听流水声；（2）局部热敷；（3）医生同意及患者病情允许情况下床旁坐位排尿。 患者仍然排尿困难时，通知医生并遵医嘱给予重新留置尿管。

2.2 干预组

2.2.1 建立老年专科护士主导的护理多专科协作膀胱管理团队

2.2.1.1 由老年专科护士主导， 建立护理多专科协作的膀胱管理团队， 成员包括骨科的医护团队与康复治疗师，其中骨科医护团队包括骨科医生、老年专科护士、护士长、骨科专科护士、国际造口治疗师（经过专业失禁课程培训）、责任护士，团队共8 名成员。所有成员均接受过相关培训， 包括老年人尿失禁的护理、留置尿管期间的泌尿系统感染干预措施、膀胱扫描仪的使用， 均熟练掌握术后尿潴留预防的流程与制度。

2.2.1.2 团队成员定期进行病例讨论， 建立相应的流程和转介方法。

2.2.1.3 护士长负责质量监督与监测， 协调沟通以及建立联络渠道；并与主管医生、泌尿外科医生、造口治疗师共同制定风险评估方案与处理流程， 评价干预成效；组织人员进行培训。责任护士负责完成患者术后尿潴留风险的评估， 落实干预计划以及护理措施等。针对护士开展阶梯式的培训，分为理论和技能操作学习，理论培训10 个学时，技能培训5 个学时， 责任护士经培训合格后方能开展相关的膀胱管理护理工作。

2.2.2 建立预防为主的结构化膀胱管理路径

2.2.2.1 制定《老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表》。 2016 年第4 季度，团队系统检索维普数据库、 万方数据库、JBI 循证卫生保健中心数据库等数据库， 整理老年患者术后尿潴留护理或膀胱管理的文献， 由2 名评价员分别对文献进行评价，经小组讨论，结合临床工作实际及既往常规护理术后尿潴留老年患者的方法， 拟出初稿，主要内容包括：患者的基本资料、既往史、手术史、用药史以及老年患者下尿路情况专项评估。经泌尿外科、 骨科的医疗与护理专家审核与多次讨论后，将干预组的护理策略定为以“预防术后尿潴留”为主，并制定了《老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表》。 期间对16 例骨科住院的老年患者中进行了评估的预调查， 根据预调查的情况， 在既往史中补充了 “认知功能障碍”1 项，经过反复讨论和修改，最终确定使用《老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表》，详见表2。

表2 老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表

2.2.2.2 建立基于不同性别的《老年髋部骨折患者术后尿潴留的预防指引》。膀胱管理团队自2016 年第4 季度起，按照留置尿管期间泌尿系统感染预防措施指南，结合前期的临床研究结果及常规护理术后尿潴留老年患者的经验， 咨询国际造口治疗师、泌尿外科医生、老年专科护士等专家，建立基于性别老年患者术后尿潴留的风险评估与预防指引，并制定 《老年髋部骨折患者术后尿潴留的预防指引》（见图1）。

图1 老年髋部骨折患者术后尿潴留的预防指引

针对老年男性患者，评估是否有前列腺肥大，必要时根据泌尿外科意见给予药物治疗（按照泌尿外科意见给予坦索罗辛与非那雄胺片联合用药），拔除尿管后观察排尿情况。

针对老年女性患者， 采用简易膀胱测压法进行风险评估， 通过计算患者在排尿期与贮尿期的膀胱内压差值来预测和分析患者的排尿能力[10]，当膀胱压力差≥8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时，属于中低风险尿潴留人群，可以建议拔除尿管，当膀胱压力差＜8 cmH2O 时，属于高风险尿潴留患者，向医生建议延迟拔除尿管。

2.2.2.3 制定饮水计划。 当患者存在术后尿潴留高风险时，为患者制定饮水计划，根据患者的体质量，将饮水计划制定为体质量（kg）×（25～40）mL/d，建议患者适量饮水。

2.2.2.4 改变排尿体位与营造患者隐私的环境。 在为老年患者拔除尿管后，在病情允许情况下，创造保护患者隐私的排尿环境，床边使用坐便椅，利于患者顺利排尿。

2.2.3 实施方法

2.2.3.1 术前、术后膀胱功能评估。 患者术后病情稳定，拔除尿管前，由老年专科护士或责任护士结合患者术前评估情况、基础病及患者术后精神营养状况、床旁活动时机等因素，运用《老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表》 评估老年患者术后尿潴留的风险等级，并与医生沟通，以更合理地确定拔除尿管时机。

2.2.3.2 按结构化膀胱管理路径实施护理干预。 运用《老年髋部骨折患者术后尿潴留的预防指引》（详见图2），对患者实施相应的预防措施。 对男性患者主要依据其术前膀胱功能评估情况及其既往病史，与医生沟通确定患者拔除尿管时机。 对女性患者则依据简易膀胱测压法检测结果判断， 当膀胱压力差≥8 cmH2O 时可遵医嘱拔除尿管。 同时在进行膀胱测压时合理控制所注入液体的温度和速度， 以免诱发膀胱痉挛[11]。 本研究在拔除尿管患者排尿后，采用膀胱扫描仪扫描残余尿量， 当患者在术后8 h 内拔除尿管后不能自主排尿且膀胱尿量＞600 mL 判断为尿潴留[12]。

2.2.3.3 质量控制。 在收集数据前，严格按照研究的纳入排除标准选取研究对象； 评估测量结果当时录入，及时检查操作的完整性；双人共同整理及分析资料，将所测得的数据输入电脑建立数据库，实行录入复查制度， 采用计算机逻辑检错和利用频数分布查错的方法，当发现不一致时对原始数据进行核对，保证数据的完整、正确；核对无误后进行统计分析，注意各种统计方法的使用， 如有疑惑及时询问统计学专家，确保统计分析的准确性。 待患者出院，将评估表回收至膀胱管理文件夹，由老年专科护士保存，并对数据进行分析统计。

2.3 评价指标 分别评价干预组、对照组2 组患者中高龄与低龄组老年患者的尿潴留发生率。

2.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据的统计分析，计量资料用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验和Fisher’s 确切概率法，检验水准α=0.05。

3 结果

2 组患者术后尿潴留发生率的比较见表3，结果显示，干预组患者术后尿潴留的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）。在＞80 岁高龄老年患者中， 干预组患者术后尿潴留的改善更加明显，比对照组降低了12.9 个百分点， 差异有统计学意义（P=0.008）。 结果还显示，高龄老年患者的术后尿潴留发生率均高于低龄老年患者， 差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 干预组与对照组患者术后尿潴留发生率的比较

4 讨论

4.1 实施结构化膀胱管理，有效预防髋部骨折高龄老年患者发生术后尿潴留 髋部骨折是老年人常见的下肢骨折类型，随着老年人的机体状态越来越差，年龄与术后尿潴留的发生存在一定相关性[6，13-14]，本研究结果也显示出高龄老年患者术后尿潴留发生率明显高于低龄老年患者， 提示年龄是影响髋骨骨折老年患者发生术后尿潴留的重要因素， 这可能与高龄老年患者术后膀胱功能恢复慢、基础疾病多、合并神经源性膀胱功能障碍多等因素有关。 围手术期的膀胱管理是针对手术患者出现膀胱功能障碍时实施的预防及改善其贮尿、排尿功能的护理措施，以最大限度地避免尿路并发症的发生， 提高患者的生活质量。 本研究重点围绕高龄老年患者术后尿潴留的突出问题，建立了结构化膀胱管理路径，由老年专科护士主导的护理多专科协作团队实施的从风险评估、预防流程指引、 统一临床观察指标等序贯性管理策略。研究中重点是建立并运用了《老年髋部骨折患者术后尿潴留的风险评估与预防措施表》 评估老年患者术后尿潴留的风险，并制定了《老年髋部骨折患者术后尿潴留的预防指引》 对患者实施相应的预防措施，依照不同风险评估等级而采取不同的预防策略。结果显示， 高龄老年患者干预组的术后尿潴留发生率为17.4%，显著低于对照组的30.3%，经结构化膀胱管理的干预， 高龄老年患者术后尿潴留发生率下降显著。

4.2 不同性别排尿机制不同，需基于性别建立老年患者术后尿潴留的风险评估与预防护理措施 本研究中髋部骨折老年女性所占比例高达75.05%，与同类型研究结果相似[15]。 男性与女性患者的排尿机理各异， 加强对不同性别的患者排尿反射神经调节控制的认识与理解， 对老年髋部骨折患者术后尿潴留

的膀胱管理非常重要。 男性患者应首先排除下尿路梗阻因素（前列腺增生等原因）导致的尿潴留，可通过药物干预解除下尿路梗阻， 达到较理想的预期效果。 而女性患者因解剖结构与男性患者的差异，需从逼尿肌与外括约肌的收缩协调等方面来综合评估，老年女性患者产生排尿不尽感而引起的慢性尿潴留，极易被忽视。 因此本研究中在评估老年女性患者时（尤其是高龄老年女性患者），运用结构化膀胱管理更显优势，能完整、详细地评估，包括患者的认知功能障碍、既往史、女性生育史等。 同时，护理人员需要重视术前老年人的日常排尿型态，区别是否存在慢性尿潴留等隐匿现象。 术后护理人员尽可能给老年患者提供隐私、坐位排便的环境，关注患者的感受，减少床上排泄（容易引起慢性尿潴留），给予老年患者充分的时间和隐私环境，必要时给予定时排尿、提醒排尿等方法，避免膀胱过度充盈引起急性尿潴留。

4.3 结构化膀胱管理能够帮助护士提高专业自主性，评估患者发生术后尿潴留的风险 本研究建立的结构化膀胱管理路径， 帮助护士通过系统的评估有依据地评估老年患者发生术后尿潴留的风险等级，体现了专业的主动性与积极性，增强专业的自信心，利于发挥专科护士的多重角色（指导者、咨询者、教育者、研究者），同时有效预防老年患者发生术后尿潴留，加速老年患者康复进程，提升患者和家属的生活质量，体现护理专业的人文关怀。