高频超声引导下胸腔积液置管引流

曹佳颖，韩 红，金赟杰，季正标，王文平

(复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032)

胸腔积液临床常见，少量积液常无症状，中大量积液可致患者出现呼吸困难、无法平卧等表现，需通过胸腔穿刺置管引流及时加以缓解。胸腔积液穿刺引流不仅可用于临床治疗，还可辅助诊断不明原因胸腔积液。在超声直视下操作置管可提高穿刺成功率[1-2]。本研究观察高频超声在辅助引导置管引流胸腔积液中的效果。

图1 患者女，49岁，乳腺癌术后伴胸腔积液 A.高频探头显示肋间血管长轴(箭)； B.于相同位置旋转探头，垂直于肋骨显示肋间血管短轴(箭)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—5月85例接受超声引导下置管引流的中大量胸腔积液患者，男51例，女34例，年龄36～84岁，平均(52.6±23.3)岁；38例积液位于左侧胸腔，47例位于右侧；80例穿刺部位为后胸壁，5例为前胸壁；其中72例诊断明确、为改善症状而穿刺，13例为诊断性穿刺。排除凝血功能障碍、接受抗凝治疗等穿刺禁忌证者。穿刺前与患者及其家属充分沟通胸腔积液穿刺引流的必要性及风险，征得同意后实施操作。

1.2 仪器与方法 采用Mandray DC-8超声诊断仪，低频凸阵探头频率2.5～5.0 MHz，高频线阵探头频率5.0～10.0 MHz。嘱患者取坐位，面向椅背，病重或体弱者采用侧卧位或平卧位。首先将常规低频探头置于穿刺侧胸壁肋间隙，沿肋间隙于横向和纵向扫查移动，观察积液分布情况，对体位受限者仅观察可暴露区域，选择积液量大且穿刺路径无遮挡区域，观察该区域肋间有无血管、交通支及胸膜是否异常。采用高频探头扫查拟穿刺部位胸壁，确定肋间血管位置(图1)，并观察其走行。常规消毒后，于超声(低频探头)实时引导下置入中心静脉管并引流；若腹腔积液呈血性，则对患者跟踪随访。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声扫查显示本组穿刺处积液前后径35～95 mm，平均(62.32±13.80)mm。85例穿刺前高频超声均能清晰显示肋间血管及其走行，低频超声断续显示21例、未显示64例(χ2=170.00，P<0.01)；其中6例(6/85，7.06%)因高频探头观察到原定穿刺路径有肋间血管交通支而改变穿刺位置，而低频超声仅观察到其中2例，且交通支断续显示，后续超声引导下穿刺时均成功避开穿支血管，未发现穿刺后出血或引流液体颜色变深。

超声发现胸膜增厚36例(36/85，42.35%)，3例(3/85，3.53%)于原定穿刺部位周围发现胸膜结节(图2)，高频超声示结节呈不规则稍低回声区，内部可测及点状或短线状血流信号；后续超声引导下穿刺时及时调整穿刺部位及进针方向，成功避开结节。

穿刺过程中均未出现胸膜反应等异常。66例引流液为浅黄色或深黄色澄清液体；19例引流物为出血性胸腔积液，临床随访均为恶性肿瘤伴多发转移。

3 讨论

胸腔积液超声表现为壁层胸膜与脏层胸膜之间的无回声或低弱回声区，其形状随呼吸运动而改变，有时可见压缩的肺叶漂浮其中。相比胸部X线片，超声诊断胸腔积液及引导穿刺的效果更好[3-4]。

胸腔积液穿刺点通常选择背部近腋窝处下一肋骨上缘空隙，以避免损伤神经血管束。但有研究[5]发现肋间血管可能并不在肋骨覆盖区域内，精确安全区应为肋骨间隙50%～70%处(2条肋骨间自上而下50%～70%位置，即中部偏下方)，而非紧贴肋骨上缘，但在实际操作中难以做到如此精准定位。肋间动脉在前胸壁上肋骨下缘和下肋骨上缘均有所分布，且部分患者肋间血管走行扭曲或存在变异等。本组6例高频探头观察到原定穿刺路径存在肋间血管交通支，后续超声引导下穿刺时均成功避开穿支血管，提示穿刺前以高频超声探查肋间血管对保证安全穿刺非常必要。

胸腔穿刺过程中，若穿刺到胸膜结节，可能导致胸腔内出血甚至造成恶性肿瘤播散。穿刺前可通过高频探头观察胸膜结节边界、形态及血供特征等细节，选择能有效规避的穿刺位置。本组3例超声发现原定穿刺部位存在胸膜结节，高频探头显示结节呈不规则稍低回声区，内部可测及点状或短线状血流信号；后续超声引导下穿刺时及时调整穿刺部位及进针方向，成功避开结节。

详细检查穿刺部位皮下软组织及胸膜时，应选用高频线阵探头，通过调整仪器屏幕显示深度、增益和焦点位置优化浅表部位图像，以清晰显示肋间血管。本研究中高频超声于全部85例患者均清晰显示肋间血管，明显优于低频超声。肋间血管异常及胸膜结节临床虽不常见，但如忽视可致穿刺后肋间血管损伤，造成严重后果，甚至威胁患者生命。

图2 患者男，63岁，肺癌伴胸膜多发转移及胸腔积液 A.胸腔穿刺前低频超声显示局部胸膜隆起(箭)； B.高频超声显示胸膜局部低回声基底宽团块(箭)，最厚处1 cm； C.CDFI示结节内存在丰富分支样彩色血流信号； D.时间流速曲线测及单向高阻动脉血流信号； E.胸膜结节周围肋间血管长轴不连续(箭)；F.于相同位置旋转探头至垂直于肋骨，见肋间动脉扭曲(箭)

超声引导胸腔积液穿刺置管引流亦有其局限性，如软组织水肿、皮下气肿或肥胖等情况均会降低超声图像质量，不利于观察。

综上，对胸腔积液患者行胸腔穿刺前，采用高频超声扫查拟穿刺部位可清晰显示肋间血管，及时发现血管走行变异、穿支血管和胸膜结节等，提高胸腔穿刺成功率，减少出血等并发症，建议临床推广应用。