高龄产妇产后早期盆底功能状况及其影响因素

田志强，丁 玲，张俊俊，常韵琪，王艳军，王春芳，郑建中*

1.山西医科大学公共卫生学院，山西030001；2.山西省健康教育中心；3.山西医科大学实验动物中心

高龄产妇是指35 岁及以上分娩的女性[1]，据第五次和第六次全国人口普查数据显示，一孩平均生育年龄已由24 岁推迟到26 岁[2]。而随着“二孩”政策的全面开放，我国高龄产妇不断增多，由高龄妊娠分娩所造成的相关并发症越来越引起产科医护工作者的重视。研究表明，妊娠和分娩是盆底功能障碍独立的高危因素[3-6]，盆底功能障碍为女性常见慢性疾病之一[7]。我国已婚已育女性中有40%～60%有不同程度的盆底功能障碍，如大小便失禁、盆腔脏器脱垂等，严重影响生活质量，30～40 岁女性发生产后尿失禁（SUI）的风险是20～30 岁女性的1.6 倍[8]。高龄分娩是否会对盆底肌肉组织造成损伤、高龄产妇的盆底知识宣教和康复都是亟须解决的临床问题。本研究对产后42 d 高龄产妇进行盆底功能评估，探讨可能影响高龄产妇早期盆底肌肌力的因素，以便对高危人群及早干预，预防和降低产后盆底功能障碍的发生，为临床对策的制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年10 月—2019 年3 月在山西某医院产科分娩，并于产后42 d 门诊复查且依从性良好的高龄产妇283 例，将经检查确诊为盆底功能异常(盆底肌肉Ⅰ类及Ⅱ类肌纤维肌力异常)的产妇设为病例组，同期盆底功能无异常的产妇设为对照组。本研究通过我院学术委员会及伦理委员会审核，并签署知情同意书。纳入标准：年龄≥35 岁；无阴道流血；单胎，分娩存活儿。排除盆腔外伤及脊柱手术史、尿失禁史、盆腔脱垂史及家族遗传史产妇。

1.2 盆底肌肌力异常诊断标准 采用法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪进行盆底功能筛查，产妇排空膀胱后取屈膝仰卧位，将肌电探头套上避孕套放入其阴道内，指导产妇正确进行盆底肌肉的收缩和放松训练（避免同时收缩腹部和大腿肌肉），测定盆底深层肌（包括Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维）的肌力。盆底肌肌力分级采用改良牛津肌力评估法，Ⅰ类肌纤维肌力阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的40%以上时，Ⅱ类肌纤维肌力阴道肌肉收缩曲线达到生物反馈模块的60%及以上时，完成0 次、1 次、2 次、3 次、4 次、5 次分别计为0级、1 级、2 级、3 级、4 级、5 级[1]。其中任何一类肌纤维肌力≤3 级即为盆底肌肌力功能异常。

1.3 研究工具 查阅相关文献、咨询妇产科临床专家与护理专家后自行编制问卷，问卷包括两部分：①产妇一般资料，包括年龄、居住地、职业、文化程度、月收入等；②产妇产后早期盆底肌肌力受损的影响因素，包括分娩次数、分娩方式、第二产程、胎儿是否足月、婴儿出生体重、孕前体质指数（BMI）、孕期体重增加程度、孕期是否从事体力劳动和是否行盆底功能锻炼等。

1.4 资料收集方法 研究者向研究对象解释研究目的及内容，知情同意后签署知情同意书。研究对象根据统一指导语自行填写问卷，共发放问卷300 份，回收有效问卷283 份，有效回收率为94.33%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。定性资料用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 高龄产妇产后盆底肌肌力影响因素的单因素分析 盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力检测中，病例组225 例，对照组58 例；盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力检测中，病例组224例，对照组59 例。两组一般资料比较见表1。

表1 高龄产妇产后盆底肌肌力影响因素的单因素分析 单位：例

（续表）

2.2 高龄产妇盆底肌肌力影响因素的多因素分析以产妇盆底肌肌力是否受损为因变量，将单因素有统计学意义的因素作为自变量，按照α入=0.05，α出=0.10 进行多因素Logistic 回归分析，自变量赋值方式见表2。结果显示孕期体重增加程度、第二产程、胎儿是否足月、分娩方式、分娩次数、是否进行盆底功能锻炼是产妇盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力的影响因素；孕期体重增加程度、第二产程、胎儿是否足月、分娩方式、分娩次数、是否进行盆底功能锻炼及孕期是否从事体力劳动是盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力的影响因素（P＜0.05），详见表3、表4。

表2 自变量赋值情况

表3 高龄产妇盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力影响因素的Logistic 回归分析结果

表4 高龄产妇盆底肌Ⅱ类肌纤维肌力影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

现有研究表明,盆腔器官脱垂可能与盆底肌Ⅰ类肌力下降有关，产后盆底肌肌力受损可能与盆底肌Ⅱ类肌力下降有关[8]，可见肌力异常是发生盆底功能障碍的高危因素，而盆底功能检测对盆底功能障碍的早发现、早诊断和早预防具有重要的临床意义[9]。

3.1 分娩方式是高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的影响因素 顺产比剖宫产盆底肌肌力更差，因为顺产会压迫盆底组织，导致盆底肌过度拉伸而变薄、松弛，从而使盆底肌肌力受损，与Quiroz 等[10]研究结果一致。Metz 等[11-12]研究表明，顺产产后盆底功能障碍的发生率为剖宫产的3 倍；而Li 等[13]研究发现分娩方式对盆底肌肌力没有影响。Bossano 等[14]研究表明，虽然剖宫产因盆底功能障碍和盆腔脏器脱垂接受手术的远期风险低于顺产，但是剖宫产并未显著降低盆底功能障碍的远期发生率，同时剖宫产手术会增加母婴不良结局的发生率，因此分娩方式的选择应综合考虑各种因素。

3.2 分娩次数是高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的影响因素 本研究结果发现，产次≥2 次的产妇较初产妇近期盆底肌肌力更差，与叶茜等[15-16]研究结果一致。但也有研究指出，盆底功能障碍的高危因素为阴道分娩，但是分娩次数对其没有影响[17]。随着产次≥2 次产妇的增多，如果在盆底功能损伤基础上再次妊娠，将再次损伤盆腔支持结构，因此，产妇盆底功能损害应早诊断、早干预。

3.3 孕期体重增加程度、第二产程及胎儿是否足月是高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的影响因素 本研究发现孕期体重增加≥20 kg、第二产程≥2 h、胎儿足月会使高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的危险增加。郑莉等[18]研究结果发现，孕期增重是影响女性盆底功能的独立因素，而产前BMI 不是女性盆底功能的危险因素。孕期体重增加会增加腹压，导致盆底肌肉的损伤，已有研究证明，孕期产妇体重增加过多不仅会使剖宫产率提高，从而提高妊娠不良结局的发生率[19]，同时也会加大产妇盆底肌压力，使盆底功能障碍发生率提高。对于高龄产妇而言，由于盆底肌肉松弛，较容易出现宫缩乏力、产程延长等情况，这会增加盆底松弛综合征的发生风险[15]，严重者可导致永久性损伤[20]。有研究发现，盆底肌肌力与新生儿体重有明显相关性[21]，新生儿体重≥3.5 kg 的产妇近期盆底肌肌力更差[15]。肥胖是女性盆底功能障碍和盆底功能障碍的主要危险因素之一[21-23]，当孕妇孕前BMI＞30 kg/m2时产后发生盆底功能障碍的风险显著升高。

3.4 是否行盆底功能锻炼及从事体力劳动是高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的影响因素 本研究结果显示，盆底功能锻炼、孕期从事体力劳动是高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的保护因素，盆底功能训练能够有效增强盆底肌肌力。提示孕产妇在孕期可行盆底功能训练和一定的体力劳动，降低产后盆底功能障碍的发生率。

4 小结

本研究结果提示高龄妇女孕期应保持合理的体重增加，适当做一些体力劳动及盆底功能训练，以减少对早期产后盆底肌造成的损伤。但因本研究只收集了1所医院的临床资料，可能无法代表不同地区产妇的临床特点；本研究也有部分可能的影响因素未进行分析，如再次分娩间隔时间、阴道分娩者会阴状况、产妇心理状况等，需要进一步进行多中心的大样本研究以获得高龄产妇产后早期盆底肌肌力受损的近期及远期影响因素。