一例泰迪犬血小板减少症的诊疗体会

肖 锋,杨凌宸

（1.湖南省浏阳市农业农村局动物卫生监督所，湖南浏阳410300；2.湖南农业大学，湖南长沙410128；3.瑞派普悦动物医院，湖南长沙410100）

血小板是参与动物机体止血的重要机制，如果血小板的数量少于100×109/L，血小板的功能相应也会降低，机体可能表现出止血时间延长等凝血功能障碍，甚至可能导致动物因失血过多而死亡。当血小板的数量低于20×109/L 时，为血小板减少症[1]。

犬猫患血小板减少症的病因可分为两类：原发性和继发性。原发性血小板减少症又称免疫介导性血小板减少症（IMT），与机体免疫抑制有关，属免疫性血液病范畴。多发于中年和老年犬，泰迪犬、可卡犬和英国古代牧羊犬易发。该类疾病主要原因是机体免疫系统异常，把血小板当做异物，触发自体免疫功能，机体内产生了抗血小板抗体。抗血小板抗体与血小板结合，加速血小板的破坏速度，骨髓巨核细胞的再生速度无法保证机体需求，机体外周循坏血液中血小板数量逐渐减少；另一方面，在脾脏等网状内皮系统中血小板遭到破坏或滞留，并且作为抗原抗体反应，会对血管壁会造成一定的损伤，使动物体止血机能力丧失[2]。患原发性血小板减少症的犬，其血小板数量骤然衰减，凝血能力下降，皮肤呈现多发性瘀斑、瘀点，黏膜出血。镜检可见血小板减少，但是个体会异常增大，第三凝血因子实验可以测定抗血小板抗体的存在[3-4]。免疫介导性血小板疾病还可能伴有免疫介导性贫血[5]。

继发性血小板减少症是因其它疾病引起，多发生于雌性成年犬，具体包括以下三个方面：（1）伴发于造血系统疾病：包括各种类型白血病、脾功能亢进、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管壁内凝血（DIC）等。（2）感染性疾病:某些病毒性、细菌性、血液性寄生虫可大量破坏血小板，此外寄生虫可直接损害血管壁, 往往伴发血小板减少症。（3）骨髓损坏：骨髓是血小板生成的源头，其损坏会影响血小板的生成。某些具备细胞毒性的化学药物，如环磷酞胺会致使骨髓内巨核细胞的增殖或生长、成熟发生障碍，从根源上阻断了血小板的形成，因而机体会表现出血小板减少[6]。

临床上血小板减少症主要分为四个方面：血小板生成减少、血小板破坏增加、血小板消耗增加和血小板扣留。犬血小板减少症最常见的病因是血小板破坏增加，但该病因很少见于猫。临床最常引起血小板破坏增加的原因是免疫介导因素、相关药物(包括活疫苗)及败血症。血小板消耗增加最常发生于患DIC 的犬猫。血小板扣留通常是由脾脏切除术和肝脏切除术引起的，但后者少见。

1 病史调查

6 岁泰迪犬，雌性，已免疫，已驱虫。主诉：就医当日（5 月10 日）发现患犬精神状态不佳，便血，食欲降低，未见呕吐，早晨发现犬生活区域有一段条状塑料，表面有被啃咬的痕迹。

2 诊断

2.1 临床检查

患犬精神状态一般，体温39℃，呼吸42 次/min，心率102 次/min。口腔粘膜湿润，颜色尚可，鼻头湿润；体味较重，尤其是嘴部味道刺鼻。皮肤有较多皮屑，肛周及阴门较脏，粪便成型偏软，带血、呈胶冻状，尿液偏黄。听诊未见明显异常，触诊腹部敏感。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规结果：患犬白细胞数升高，淋巴细胞比率下降，中性粒细胞数和中性粒细胞比率上升，提示患犬存在炎症；红细胞、血红蛋白数量减少，血小板数量明显下降，提示患犬可能患有血小板减少症（见表1）。

表1 血常规检查结果

2.2.2 血液生化：生化结果显示，淀粉酶、尿素和血糖降低，其他未见明显异常。初步怀疑低血糖和肝功能异常。

2.2.3 血涂片检查：如图1 所示，镜下可见较多嗜酸性粒细胞、泪滴状红细胞，且红细胞形状不规则，甚至空泡化，血小板和白细胞数量明显减少、未见血液寄生虫。

图1 患犬血涂片结果

2.2.4 粪常规：结果见图2。粪便漂浮试验中未见 寄生虫，镜检可见大量双球菌和短杆菌，少量红细胞。

图2 患犬粪常规结果

2.2.5 快速检测板检查：对患犬进行犬细小病毒、犬冠状病毒、犬瘟病毒、心丝虫抗原、血小板型/马型艾利希体、莱姆病抗体、犬型艾利希体抗原检测结果显示均为阴性，可排除因病毒或寄生虫感染引起的血小板减少症。

2.2.6 凝血检查：血凝未见明显异常。

2.3 影像学检查

2.3.1 B 超检查：结果见图3。膀胱中度充盈，内部回声均一，膀胱壁光滑；双肾被膜光滑，皮髓分界清晰；胃肠道可见大量强回声光团，胃肠道蠕动正常；肝脏实质回声均匀，胆囊内部回声不均，胆囊壁不光滑，胆囊可见大量强回声光团。初步诊断该泰迪犬患有胆结石和胆囊炎。

图3 患犬B 超检查结果

2.3.2 X 光检查结果：结果见图4。肠道内积气严重，肠道内未见高密度影响。初步排除高密度异物导致肠道划伤。

图4 患犬X 光检查结果

2.4 诊断

初步诊断为免疫介导的血小板减少症。

3 治疗

3.1 治疗原则

患犬便血、体况不佳，治疗以输液为主，输液可以纠正和预防脱水，调解电解质紊乱。同时在护理过程中要密切观察患犬排尿、排便情况。处方根据治疗情况每天更改，对症治疗。

3.2 治疗措施

3.2.1 补液：静脉输注50%葡萄糖注射液2mL+5%葡萄糖注射液50mL+ATP 注射液2mL+注射用辅酶A 100 单位，0.9%氯化钠注射液50mL维持体内电解质平衡；

3.2.2 消炎：皮下注射规格为25mg/L 的拜有利30 mg。口服庆大霉素1mL。

3.2.3 止吐：皮下注射 VB 650mg（100mg/支）。

3.2.4 止泻：口服金佳利硫酸新霉素片和强力止泻片- 碱式碳酸铋片，每次半片，1 天2 次，直到腹泻停止。

3.2.5 止血：皮下注射规格为1 单位/支的立止血0.5 单位，用以局部止血。皮下注射规格为2mL/0.5g 的止血敏，增加血小板的聚集性和黏附性，一天1 次。

3.2.6 护肝：肌肉注射科特壮2 mL，静脉注射还原性谷胱甘肽0.6g+0.9%氯化钠注射液100mL。

3.2.7 升高粒细胞与血小板：皮下注射规格为1000 万IU/支的粒细胞集落刺激因子促进中性粒细胞的成熟，刺激成熟的粒细胞从骨髓中释放出来。口服利可君5mg。

3.2.8 调节胃肠道：口服益动益生菌，每天1次，1 次 1 包。

3.3 治疗效果评估

住院治疗期间每天检测相关指标，结果如下。

3.3.1 血常规结果变化：犬使用粒细胞集落刺激因子和利可君后，5 月 21 日开始，白细胞（WBC）、淋巴细胞（Lymph）及中性粒细胞（Gran）的数量显著升高（P ＜ 0.05）。6 月 18 日犬来院复诊，白细胞均恢复至正常范围（图5）。而红细胞数量（RBC）与血红蛋白含量（HGB）均在5 月22 日降至最低值分别为3.86×1012个/L 和90 g/L，之后逐渐升高；6 月 18 日犬来院复诊 RBC 为 5.71×1012个/L，而 HGB 为 127 g/L（图6，图7）。犬来院后血小板数量（PLT）逐渐降低，并于5 月19 日降至最低，为9×109个 /L（P ＜ 0.05），后逐渐升高，于 5 月 25 日恢复至正常范围。6 月18 日犬来院复诊，犬的PLT显著升高，为1581×109个/L。

图5 白细胞数量变化

图6 红细胞数量变化

图7 血红蛋白含量变化

图8 血小板数量变化

3.3.3 血涂片结果

（1）5 月24 日血涂片，镜下可见红细胞体积大小不一，红细胞淡染区增加，可见较多球形红细胞（++），大量中性粒细胞（+++）。

图9 患犬血涂片检查

（2）6 月18 日复查结果见图10。血小板明显增多。

图10 患犬血涂片检查

4 治疗效果与回访

5 月25 日血小板恢复正常值。6 月2 日出院，出院当天嘱咐主人，回去之后每天给该犬口服“甘血维”用以补血，口服益生菌用以调节胃肠，长期口服赐能素以提高免疫力。6 月18 日复查可见犬精神状态良好，饮食饮水及二便正常，血常规显示各项指标均正常。

5 讨论

血小板减少症的发病原因纷繁复杂，在治疗过程中治疗原则常为对症治疗，以促进血小板生成和及时止血为主，以期改善患病动物贫血状态、调节体液平衡[7-8]。有相关文献指出:患有该病的动物及时补充免疫球蛋白，一则有助于提高机体自身抵抗力，二则可以降低机体对血小板的损害[9]。

免疫介导的血小板减少症（IMHA）是犬血小板减少症最常见的原因之一。在IMHA 中，自身抗体粘附在血小板表面，导致网状内皮系统清除率增加，血小板数量减少[10]。ITP 发病机制复杂多样，除体液免疫机制参与该病的发病外，多种免疫细胞和细胞因子分泌异常也可导致自身免疫紊乱，致使ITP 的发生[11]。原发性IMT 是特发性的，只有排除原发性病因后才能诊断出自身抗体导致的血小板过早破坏[12]，药物治疗、输血、疫苗接种、各种肿瘤、其他自身免疫性疾病和感染性因素都会导致继发性ITP[13]。症状可能包括嗜睡、厌食和轻度发热，以及血小板数量降低和相关的出血性疾病[14]。皮质类固醇是原发性ITP 治疗的首选用药，辅助治疗包括其他免疫抑制药物，如硫唑嘌呤、环孢霉素、人静脉免疫球蛋白（hIVIg）和长春新碱与皮质类固醇联合使用[13]。有相关研究指明，免疫抑制剂第一选择为糖皮质激素，因该类抑制剂具有降低毛细血管脆性和刺激骨髓造血的功能，并能使血小板抗体的生成受到严重削减。其中在临床上应用最多的是泼尼松龙，因为与其他免疫抑制剂比较，动物的耐受性较好[15]。在临床中，若将长春新碱应用到IMT 的治疗中，有一定的疗效，患犬的死亡率会大幅度降低[16]，其可用于对糖皮质激素无反应或血小板减少症威胁到生命的犬，不过即使它可以刺激骨髓中巨核细胞的有丝分裂，促进血小板从骨髓中释放，然而提前释放的血小板尚未成熟、功能不全，所以在实际应用过程中可以发现虽然血小板数量有明显回升，但是患犬仍有继续出血的现象[17]。不过如果长期使用糖皮质激素，可能会导致某些机体骨的吸收、骨量和骨密度下降，表现出骨质疏松，并且还有高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等副作用[18-19]。有研究证实，若患犬存在黑斑病或高浓度尿素氮则预后不良[10]。此外，在陈雨晨等人的研究中发现，aCL（抗心磷脂抗体）与犬血小板减少症高度相关，包括免疫性血小板减少症，尤其是aPLT（抗血小板抗体）阴性的严重血小板减少症和较轻的血小板减少症[20]。IMHA 通常需要长期的免疫抑制治疗，尽管血液学变量、细胞学变量或两者都正常，但复发仍可能发生。生物标志物胸腺嘧啶核苷激酶1(TK1）和犬C反应蛋白(c-CRP)的血清活性联合应用对IMHA 疾病控制的监测具有价值。联合应用TK1 和c-CRP可作为IMHA 犬疾病控制的标志物[21]。

由于机体的特殊性，某些患病动物对糖皮质激素类药物反应微弱，或者是一旦治疗中断血小板的数量再次骤降，这时可以通过脾脏摘除手术以达到治疗效果。脾脏是机体最大的免疫器官，其不仅能够产生抗血小板抗体，而且具有清除红细胞和血小板的作用。切除脾脏后，可以一定程度纠正血小板减少症，降低免疫抑制的作用，削弱免疫系统对血小板及红细胞的破坏[22]。脾脏切除后白细胞的灭活会受到影响，所以一般在手术后，应该选择有效广谱抗生素减少感染和加强日常护理。手术过程中需要注意的是要防止患病动物因凝血不良而严重出血，该手术止血尤其关键，需要密切关注大血管止血后的情况，确定操作无误后再缝合腹腔。有文献显示，患免疫介导性血小板减少症病的患犬80%在脾切除后3～14 个月后，体况特征正常，血液指标良好，无复发情况[23-24]。

适时恰当地使用输血疗法对血小板减少症有重要临床作用，尤其针对失血过多、严重贫血的病例，输血可以迅速给患病犬、猫补充微循环血量，维持血容量，提高血压，补充各种凝血因子，提供具有携氧能力的红细胞，刺激造血机能。在必要的情况下，如犬猫患严重的自发性出血性血小板减少症时，可以立即输注富含血小板的血浆或者血小板，但是，病畜的血小板计数很少能够升高至足以使出血停止。患免疫介导性血小板减少症的病畜输注富含血小板的血浆或者血小板都无效，因为输入后的血小板会迅速的在循环内被清除。输血疗法瑕瑜互见，危险性很高，只有在危急关头下方可使用，在输血过程中要时刻观察患病动物的一系列基本情况。当犬猫患有严重的心脏病、肾脏病、脑水肿、肺水肿、肺气肿、白血病等时，应禁止使用输血疗法[25-26]。

6 结论

血小板减少症的治疗原则常为对症治疗，以促进血小板生成和及时止血为主，针对IMHA 的药物选择需谨慎，紧急病患需及时考虑输血疗法。 □