改良手术切口腓肠肌腱膜翻转治疗陈旧性跟腱断裂

甘辛 柳晶 陈洁 王飞 何康 方真华 喻锋

跟腱断裂比较常见，多发生于间断参加高强度体育活动和长期参加低强度体育活动的人，外伤是主要致病因素［1］。其中，30～50 岁为高发年龄，发病率为2～10/10 万，男女比率为4∶1［2］。由于病人和接诊医师对跟腱断裂的认识不足，导致对该类疾病的漏诊、误诊和延迟诊断，新鲜的跟腱断裂演变为陈旧性跟腱断裂［3］。此外，跟腱断裂术后感染，再次断裂，开放性跟腱损伤二期修复超过4周均属于陈旧性跟腱断裂［4］。由于跟腱缺损长度和术者的经验习惯，治疗陈旧性跟腱断裂的手术方式很多，主要包括断端吻合、自体肌腱转移、腓肠肌腱V-Y 成形、腓肠肌腱膜翻转和同种异体肌腱、人工肌腱的应用等［5］。既往文献报道的手术方法大多采用小腿后方纵向长切口，尽管暴露充分，但是切口长，愈合时间久，不利于早期功能锻炼［6-7］。

我科在2016 年7 月至2017 年7 月期间采用改良切口腓肠肌腱膜翻转治疗陈旧性跟腱断裂，本研究旨在探讨该方法的临床效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①跟腱断裂病程超过4 周；②闭合性跟腱断裂；③无严重心脑血管疾病、精神疾病和肾功能异常；④无自身免疫性疾病和血液疾病；⑤病人年龄大于20岁。

排除标准：①病程小于4 周的跟腱断裂；②跟腱区开放性创面；③合并马蹄内翻足；④病理性跟腱断裂；⑤跟腱挛缩者；⑥随访时间小于1年。

二、一般资料

回顾性分析2016年7月至2017年7月我科收治的18例陈旧性跟腱断裂病人的临床资料，均为闭合性损伤，临床表现为跛行和提踵乏力，腓肠肌挤压试验阳性，其中男10 例，女8 例，平均年龄为42 岁（32～55 岁），左侧损伤6 例，右侧损伤12例，跟腱缺损范围平均为5.8 cm（4～8 cm）。体育活动伤8例，高空坠落伤3例，交通事故伤4例，跟腱手术后再次断裂3例，受伤至手术时间为5～10周。

三、手术方法

采用蛛网膜下-硬膜外复合麻醉，在患侧大腿根部敷气压止血带，常规术野消毒，铺无菌手术巾，驱血后设定止血带压力为350 mmHg。取患肢小腿后内侧跟腱断端切口，长约3～5 cm，切开皮肤及皮下组织，显露跟腱断端，清理脂肪组织和薄弱的疤痕组织，修整残端，于跟腱止点处置入1枚带线锚钉备用。取同侧小腿腹侧近端纵向切口，长约6～8 cm，剥离部分腓肠肌腱膜，将腱膜及部分肌束翻转迁移至跟腱断端，作连续返折，维持足跖屈15°，用锚钉韧带线编织缝合，生理盐水冲洗术野，缝合跟腱腱鞘，留置引流管1 根自切口旁引出，逐层缝合切口组织，敷料包扎后，短腿石膏固定踝关节于跖屈位15°～20°。

四、术后处理

术后予以抗感染、抗凝、活血止痛治疗，每间隔两天换药，清洁伤口。术后第2 天鼓励病人进行大腿肌肉锻炼，术后2 周拆除缝线，术后3 周进行膝关节屈伸活动，术后4 周改为踝关节中立位石膏固定，术后8 周拆除石膏逐渐负重行走。

五、统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，末次随访与术前的美国足踝外科医师协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

病人平均随访42 个月（36～48 个月），所有病人均能提踵，无切口感染、皮肤坏死、神经损伤及跟腱再断裂等并发症发生。末次随访时AOFAS 踝与后足功能评分为（92.5±6.3）分，较术前（50.3±8.4）分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

讨 论

关于陈旧性跟腱断裂，为了保持跟腱的连续性和完整性，促进患肢功能恢复，最好选择手术治疗，术中将增生的疤痕组织清除。膝关节屈曲30°，足跖屈20°时，测量跟腱缺损长度，当缺损距离小于3 cm时，行断端缝合。缺损范围在3～6 cm时，可选择V-Y延长，V-Y延长法可减小吻合端的张力，但会损伤小腿三头肌的力量，如果缺损范围大于6 cm，则选择自体或异体肌腱移植，腓肠肌腱膜翻转进行修复。腓肠肌腱膜翻转的优势在于取材于自身组织，长度足够，力学性能好，比较牢固，对血运破坏小，缺点是对腓肠肌的损伤。Guclu等［8］采用腓肠肌腱膜翻转治疗17例陈旧性跟腱断裂，经过13～18 年的长期随访，临床结果满意，AOFAS 评分由术前的64 分提升至末次随访时的95 分。肌腱转位手术中，长屈肌腱使用较多，其强度大，韧性好，易于获取，最符合跟腱的力学轴线，缺点在于可使踝关节跖屈力量下降。自体组织移植存在切口愈合困难，额外增加创伤，踝关节跖屈力量恢复欠佳等风险［9］。异体组织移植虽然取材方便，缩短手术时间，但是医疗费用相对昂贵，传染性疾病的潜在传播以及免疫排斥等问题也限制了其大量使用［10］。

赵峰等［11］比较 长屈肌腱转位、腓肠肌腱膜翻转两种手术方式治疗陈旧性跟腱断裂的疗效，作者认为两种手术方法无明显差异，都能够提高运动功能，获得较好临床效果。庄怀铭等［12］采用腓肠肌腱膜翻转治疗陈旧性跟腱断裂28 例，其中，皮肤坏死7例，伤口感染1例，术后跟腱粘连4例，该术式发生切口并发症和跟腱粘连的概率较高。Park 等［13］运用腓肠肌腱膜翻转治疗跟腱缺损5 cm的陈旧性跟腱断裂，取得良好的临床效果。李飞等［14］认为，跟腱缺损大于6 cm，需采用 长屈肌腱转位联合腓肠肌腱膜翻转手术。安维军等［15］采用腓肠肌腱膜瓣治疗陈旧性跟腱断裂20 例，术后发生腓肠神经分支损伤1例，无感染及跟腱再次断裂。

图1 病人，女，52岁，就诊前3个月打羽毛球受伤，未作处理 a、b：术前右踝关节正侧位X线片，局部增生钙化；c：术前右踝关节MRI，可见跟腱下段缺损，缺损长约6 cm；d～f：术后7个月随访时功能片，右足提踵良好

综合上述治疗方案的优缺点，笔者对缺损范围在4～8 cm内的陈旧性跟腱断裂病人采用腓肠肌腱膜翻转重建跟腱，术中清理跟腱断端的瘢痕组织后，予以锚钉置入跟骨结节内，锚钉的缝合线加强固定腓肠肌筋膜。术中测试跟腱强度，重建的跟腱足够牢固。本组共18 例病人，术后平均随访42 个月，无皮肤切口感染，无神经损伤，重建跟腱未再次断裂，病人主观满意，术前、术后AOFAS 踝与后足评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），踝关节功能恢复良好。笔者认为，小切口建立皮下隧道行腓肠肌腱膜翻转，辅以锚钉的加强缝合，重建跟腱的强度可靠，无需其它肌腱移植辅助固定，有利于病人早期踝关节功能锻炼，减少肌腱粘连，提高手术疗效。传统的手术方式采用纵向长切口，存在难以愈合的风险，笔者在此基础上进行改良，在小腿后侧近端作一小切口，切取腓肠肌腱膜，腱膜组织宽约1 cm，厚约3～6 mm，利用窄骨刀疏通，建立上下切口之间的皮下隧道，通过皮下隧道翻转腓肠肌腱膜瓣，既缩小了切口，减少组织损伤，减轻疼痛，又可以获得同样的临床效果，符合微创的理念。切取的腓肠肌腱膜做双股翻转缝合，光滑面与腱周组织接触，防止术后的粘连。作者在术中清理时，对坚实的疤痕组织予以保留，将其与腓肠肌腱膜缝合到一起，文献报道这部分坚实的疤痕组织可以参与跟腱愈合，增加强度［15］。

但本研究为回顾性研究，临床病例偏少，尚需积累病例数量，进行长时间的随访。