线阵型超声内镜与微探头超声内镜对十二指肠降部黏膜下肿瘤诊断价值的比较*

郑林福，李达周，郑允平，许斌斌，陈俊果，王丽清，王蓉，张观坡，文晓冬，王雯

[解放军联勤保障部队第九〇〇医院（福建医科大学福总临床医学院，厦门大学附属东方医院） 消化内科，福建 福州350025]

十二指肠黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）虽然发病率低，但部分十二指肠SMT 具有恶变潜能[1]。由于超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）可明确十二指肠部位病变的层次和边界及其与十二指肠壁、胆总管和主胰管的关系，常被应用于十二指肠病变的术前检查[2]，EUS 包括环扫超声、线阵型超声内镜（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探头超声内镜（mini-probe endoscopic ultrasonography，MPS）。国内学者王红建等[3]报道了MPS在十二指肠病变诊断中的应用价值。目前，关于L-EUS 及MPS 在十二指肠降部内镜可切除SMT 诊断中的比较研究较少，本研究旨在评估L-EUS 和MPS的术前诊断效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月－2019年12月81 例在本院内镜中心行内镜切除十二指肠降部SMT 患者的临床资料，分为L-EUS 组（在内镜治疗前行L-EUS 检查，n=40）和MPS 组（术前行MPS 检查，n=41）。其中，男48 例，女33 例，年龄24～79 岁，平均（57.10±10.64） 岁，L-EUS 组病灶平均（12.68±4.20） mm，MPS 组病灶平均（11.32±4.64） mm，L-EUS 组 病灶＞10.0 mm 有25 例（62.5%），病灶≤10.0 mm 有15 例（37.5%），MPS 组病灶＞10.0 mm有21 例（51.2%），病灶≤10.0 mm 有20 例（48.8%），L-EUS 组病灶位于壶腹侧14 例，非壶腹侧26 例，MPS 组病灶位于壶腹侧17 例，非壶腹侧24 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 器械

电子胃镜系统（生产厂家：Olympus，型号：CV-260SL 和EVIS290；生产厂家：PENTEX，型号：EPK-I5000），内镜超声系统（生产厂家：Olympus，型号：EU-M2000），超声微探头（生产厂家：Olympus，型号：UM-2R，频率：20 MHz），线阵式超声胃镜（生产厂家：PENTEX，型号：3630U，频率：5～10 MHz），彩色超声诊断仪HA500（型号：EZU-MT-29-S1）。

1.3 研究方法

所有十二指肠降部SMT 的EUS 检查（L-EUS 或MPS）均由经验丰富的高年资内镜医师完成，对病变部位（壶腹侧及非壶腹侧，其中将十二指肠乳头设为12点钟方向，病变位置位于9点至3点顺时针方向的为壶腹侧，3点至9点顺时针方向的为非壶腹侧）、病变大小、层次、回声特点和周围脏器及毗邻关系等做出内镜诊断（1或2个内镜诊断），评估完成后，符合内镜适应证的行内镜下治疗，以术后病理结果为金标准，将L-EUS 和MPS 的诊断结果与术后病理进行比较，内镜医生做出的1 或2 个超声诊断中有1 个诊断与术后病理相符合的，视为诊断一致，统计两种方法的诊断符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例（%）表示，行Pearson χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理情况

81 例患者的术后病理中，布氏腺囊肿18 例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为无回声；脂肪瘤16例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为高回声或偏高回声；异位胰腺15 例，EUS 下病变位于黏膜下层或固有肌层，表现为中等回声或低回声；神经内分泌肿瘤7例，EUS下病变位于黏膜肌层或黏膜下层，表现为低回声；间质瘤6 例，EUS 下病变位于固有肌层，表现为低回声；脉管瘤4例，EUS下病变位于黏膜肌层或黏膜下层，表现为低回声；黏膜慢性炎症4 例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为偏高或无回声；十二指肠错构瘤3例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为低回声；平滑肌瘤2 例，EUS 下病变位于黏膜肌层，表现为低回声；血管瘤2例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为偏高回声；深在性囊性结肠炎2 例，EUS下病变位于黏膜下层，表现为偏高回声，可见多个无回声区；副节瘤2 例，EUS 下病变位于黏膜下层，表现为偏高回声。

2.2 典型病例

白光下十二指肠降部壶腹侧发现一SMT（附图A），L-EUS 见该SMT 起源于黏膜下层，呈偏低回声团块，大小约13.3 mm×6.1 mm，超声诊断考虑为异位胰腺（附图B），在牵引辅助下完成内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗（附图C），完整切除病灶（附图D），术后病理提示为异位胰腺（附图E）。白光下十二指肠降部非壶腹侧发现一SMT（附图F），MPS 见该SMT 起源于黏膜下层，呈中等回声团块，大小约11.7 mm×8.0 mm，超声诊断考虑为异位胰腺（附图G），遂行ESD 治疗（附图H），完整切除病灶（附图I），术后病理提示为异位胰腺（附图J）。

附图 L-EUS与MPS的超声诊断与病理结果Attached fig.Results of ultrasonic diagnosis and pathology of L-EUS and MPS

2.3 诊断符合率

L-EUS 组的诊断符合率为82.5%，MPS 组为61.0%，两组诊断符合率比较，差异有统计学意义（P=0.048）；当病变＞10.0 mm 时，L-EUS 组的诊断符合率高于MPS组（84.0%和47.6%，P=0.012）；当病变≤10.0 mm 时，L-EUS 组的诊断符合率虽然高于MPS组，但两组比较，差异无统计学意义（80.0%和75.0%，P＞0.05）；不论病变位于壶腹侧或非壶腹侧，两组诊断符合率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。L-EUS组及MPS组各有3和1例患者出现检查后咽部疼痛，但症状轻，经对症治疗后得到缓解，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。超声诊断过程中均未发生出血和穿孔等并发症。见表2。

表2 两组患者诊断符合率和并发症发生率比较 %Table 2 Comparison of diagnostic coincidence rate and complication rate between the two groups %

3 讨论

十二指肠SMT 的患病率低，且临床症状不典型。随着内镜技术的普及，越来越多的十二指肠SMT 被发现。尽管大多数SMT 是良性的，但是如间质瘤和神经内分泌肿瘤等SMT具有恶变的风险[4]，有学者建议进行切除[5]。但十二指肠肠腔狭小、管壁薄、血供丰富，特别是十二指肠降部与胆管和胰腺等重要脏器比邻，该部位SMT 不管是采用外科手术还是内镜治疗，并发症及手术风险均较高[4，6-7]。因此，充分的术前评估对于临床决策的制定尤为重要。EUS可以明确病变的大小、回声、起源和边缘，是术前诊断十二指肠SMT 的方法之一[8]。MPS 可直接通过胃镜活检孔道进行病变部位的超声扫描，操作方便，具有分辨率高和成像清晰等优点，已广泛应用于消化道疾病的诊疗中[9]。L-EUS 可在超声引导下进行细针穿刺活检，对于胃底穹窿部等特殊部位的检查比MPS 更具优势[10]。而关于L-EUS 和MPS 对十二指肠降部SMT 诊断的比较研究鲜有报道。

朱宏等[11]报道，EUS对十二指肠隆起性病变的诊断与病理诊断符合率为81.4%，本研究中，L-EUS组对于十二指肠降部SMT 诊断率与术后病理诊断的符合率为82.5%，高于MPS 组的61.0%，两组比较，差异有统计学意义，说明对于十二指肠降部SMT，L-EUS 比MPS 更具有诊断优势，其原因可能是：十二指肠部位不易储水且有时候蠕动较快，特别是降部皱襞多，近乳头处病灶在直视镜下暴露困难，导致MPS有时无法获得较为满意的超声图像，从而影响诊断率，而L-EUS 为斜视镜，在降部有少许介质的情况下依然有抓获图像的能力。另有研究[3]报道，MPS对十二指肠息肉样病变及SMT 的诊断符合率为78.38%，高于本研究的结果，可能是因为EUS 对于腺瘤的诊断率高于SMT，但本研究只纳入了十二指肠降部SMT病变，所以本研究诊断符合率相对较低。

既往有研究[10]表明，对于＜10.0 mm 的胃SMT，MPS诊断率高于L-EUS，而对于＞10.0 mm的胃SMT，L-EUS则具有更高的诊断率。本研究中，当十二指肠降部SMT 的病变＞10.0 mm 时，L-EUS 组的诊断符合率高于MPS组（84.0%和47.6%，P=0.012），但当病变≤10.0 mm 时，虽然L-EUS 组的诊断符合率稍高于MPS组（80.0%和75.0%），但两组比较，差异无统计学意义，笔者认为，由于MPS不能探测较大SMT（病变＞10.0 mm）的病变全貌，使得诊断符合率下降，而L-EUS能良好地显示病变全貌，在＞10.0 mm病变中更具优势。

有文献[12]报道，壶腹侧与非壶腹侧病变的生物学行为不同，壶腹侧病变具有更高的恶变可能，如壶腹侧的神经内分泌肿瘤侵袭性高于非壶腹侧，且L-EUS对于壶腹侧病变的视野暴露更佳。本研究进一步比较了L-EUS 和MPS 对于壶腹侧和非壶腹侧SMT 的诊断符合率，结果显示，不论病变位于壶腹侧或非壶腹侧，两组诊断符合率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量太小有关，后续需更大样本量做进一步的比较分析。本研究中，L-EUS组及MPS 组发生检查后咽部疼痛的比例分别为7.5%（3/40）和2.4%（1/41），但症状轻，经对症治疗后均得到缓解，且未发生穿孔和出血等不良事件，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，L-EUS 对于十二指肠降部SMT 的诊断符合率高于MPS，特别是当病变＞10.0 mm 时，L-EUS的诊断效能更佳。但本文为回顾性单中心小样本研究，未来需更大样本量、多中心和前瞻性的研究进一步佐证。