基于CiteSpace探讨针灸治疗肠易激综合征的研究现状＊

周园芳，孙 宁，周 俊，程施瑞，黄柳杨，李政杰，梁繁荣，孙睿睿

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075）

肠易激综合征是一种以腹部疼痛和排便习惯改变为主症，伴随焦虑、抑郁等心理症状的慢性、无器质性改变的胃肠道疾病[1]。其全球患病率为11.2%[2]，在亚洲的患病率由5%以下上升为6.8%-33.3%[3]。肠易激综合征严重影响了人们的工作效率及生活质量[4]。虽然予泻药、益生菌、胃肠道蠕动剂、饮食等方式治疗肠易激综合征有疗效[5,6]，但这些药物具有副作用[7,8]。

多项荟萃分析及临床研究指出针灸在肠易激综合征的治疗中具有显著疗效[9-13]。针灸从胃肠运动、内脏高敏反应、脑-肠轴、神经内分泌系统、免疫系统等方面调节肠易激综合征的相关症状[14]。相关研究表明，电针通过减少五羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）和降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP）去增加脑- 肠轴中的神经肽Y（Neuropeptide Y，NPY）[15]。在肠易激综合征的针灸治疗中，针灸通过影响前扣带皮质（Anterior Cingulate Cortex，ACC）改善大脑疼痛信号[16]。电针可以降低下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（Corticotropinreleasing Factor，CRF）及其受体（CRF-R1）的表达以缓解肠易激综合征的焦虑和抑郁症状，同时减少胃肠道黏膜中的CRF-R1 以增加紧密连接蛋白-1（Zonula Occludens-1，ZO-1）的表达，调节紧密连接修复肠道黏膜[17]。本文搜集了中国知网和Web of Science 数据库关于针灸治疗肠易激综合征研究的文献，总结出关于国内外针灸治疗肠易激综合征临床及影像研究的目前状况和未来发展趋势，为科研人员在今后研究肠易激综合征方面提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 来源与策略

1.1.1 来源

以汤姆路透（Thomson Reuters）出版集团的Web of Science 数据库核心合集与中国学术期刊全文数据库（CNKI）为检索文献主要来源。

1.1.2 策略

①中文检索词：#1 关键词=肠易激综合征；#2 关键词= 肠惹激综合征；#3 关键词= 针刺；#4 关键词=灸法；#5 关键词= 电针；#6 关键词= 腹针；#7 关键词=头皮针；#8 关键词=耳针；#9 关键词=温针灸；#10 关键词=经皮电刺激；#11 关键词=穴位注射；#12关键词= 穴位埋线；#13 关键词= 腕踝针；#14 关键词=眼针。中文检索策略：（#1 or#2）and（#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10 or#11 or#12 or#13 or#14），检索时间为自建库-2020年3月15日。②英文检索词及检索策略如下（表1），索引为核心合集，检索时间：自建库-2020年（截至2020年3月15日）。

表1 Web of Science数据库检索策略

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入条件

①研究对象：以肠易激综合征患者为主要研究对象的中英文临床相关的文献。②干预措施：针刺、电针、艾灸、温针灸、耳针、腹针等干预措施。③研究内容：针灸治疗肠易激综合征的临床研究与影像研究。

1.2.2 排除标准

①研究对象：以动物为研究对象的中英文文献。②干预措施：除上述纳入以外的干预措施。③研究内容：除相关临床及影像研究外的文献。④重复或数据不全的论文，如会议论文、报纸、综述等。⑤硕博士论文。

1.3 研究方法

将Web of Science 数据库核心合集中检索的文献导入Endnote X7 中，2 个审评者各自阅读标题、摘要、全文，筛除不符合纳入标准的文献，如意见不统一将通过协商解决。将符合纳排标准的文献在Web of Science 数据库中选择出以全纪录纯文本格式导入CiteSpace 5.6.R1.7，中国知网（CNKI）检索出的文献通过同样的方式以Refworks 格式导入CiteSpace 5.0.R1.7，2 个数据库的文献数据以“download_.txt”格式进行命名并在CiteSpace 5.0.R1.7中进行格式转换。关于试验设计等文献信息则在Microsoft Excel 建立的数据表中提取完成。

2 结果

截至2020年3月15日，数据提取整合后最终符合纳排标准的文献共有701 篇，筛除526 篇。英文文献37篇，中文文献138篇，其中以临床研究为主的文献有170篇，以影像研究的文献有5篇（图1）。

2.1 文献基本信息

2.1.1 文献发表年代分布

175 篇相关文献发表时间跨度为1996年-2020年（图2），相关文献最早出现在1996年，发表文献1 篇，2020年发表文献2 篇，均以中文文献为主，其中1996年-2000年、2003年无相关主题的期刊发表。1996年-2020年，相关文献发表量总体呈波折上升趋势，并于2012年、2015年、2018年达到3 个波峰，在2015年以后发文量保持在15篇及以上。

图1 文献检索流程图

图2 针灸治疗肠易激综合征研究文献总体年度分布

2.1.2 项目资助情况

相关文献基金资助分别为国家级基金、省部级基金、厅局级基金、市级基金、校级基金、医院内项目基金和其他个人或团体资助基金（图3），共计95 篇论文得到相关基金支持，约占总发文量的54%。其中39篇论文获得国家级基金项目支持，包括国家基础研究计划（973 计划）18 项，国家自然科学基金17 项，国家中医药管理局重点学科专项科研课题5 项，国家卫生研究所5项，其他8项。

图3 相关文献基金资助情况

2.1.3 文章作者合作情况

在CiteSpace 软件中设置时间分区为2年分区法，自1996年-2020年每2年为切割点进行分析，节点类型采用作者、演算时阈值（Top N% per slice）选择为50，剪切方式（Pruning），采用Pathfinder 法，形成后的图谱共有72 位作者被纳入，其中有24 位作者发文量≥3 篇，其中最突出的是石志敏团队，当中有7 人发文量在3篇及以上（图4）。

图4 作者合作情况

每个圆点代表一个作者，即CiteSpace 软件中的节点N，连线代表作者间的联系或合作关系，即CiteSpace软件中的E。在图中显示人名的节点是发文量≥3 篇的作者，同时也是此领域的核心作者。在图谱中，团队形成了2 种形式，第1 种形式为紧密型团队模式，其特点是发文量高，团队间成员联系较多。第2 种形式为疏松型团队模式，其特点是发文量相对较低，团队间联系较少。

2.1.4 国家（地区）机构可视化

在CiteSpace 软件中设置时间分区为1年分区法，自1996年-2020年每1年为切割点进行分析，节点类型采用机构、演算时阈值（Top N% per slice）选择为70，剪切方式（Pruning），采用Pathfinder 法，形成的图谱共有16 所机构被纳入，其中5 所机构发文量≥3篇（图5）。

2.2 研究类型及对象

2.2.1 研究类型

纳入的175 篇文献中，临床研究170 篇，另有5 篇为拓展性影像研究。针灸治疗肠易激综合征的临床研究聚集于以下几个方面：临床疗效149篇，效应机制7篇，疗效及安全性、疗效及机制各5篇，疗效及影响因素3 篇，经济成本1 篇。针灸治疗肠易激综合征的影像研究主要集中在疗效2篇和机制3篇。

2.2.2 研究对象

（1）疾病亚型

不同亚型的研究对象每年分布情况（图6）：受试者对象为腹泻型肠易激综合征患者的文献有94篇，占总数的54%；受试者对象为便秘型肠易激综合征患者的文献有16篇，占总数的9%；受试者对象为混合型患者的文献有65篇，占总数的37%。

图5 地区（机构）合作情况

图6 研究对象情况

（2）年龄分布

有38篇文献描述受试者年龄跨度，占文献总数的22%；有50 篇文献描述受试者平均年龄，占文献总数的29%；有87篇文献同时描述了受试者年龄跨度和平均年龄，占文献总数的50%。对受试者纳入标准进行描述的文献有103篇，占文献总数的59%。

2.3 试验设计

2.3.1 样本量

175 篇文献中，最大样本量为448 例，最小样本量为6 例，其中50 例-100 例的样本量最多，共有95 篇相关文献，占文献总数的54%；样本量小于50 例的文献有33 篇，占文献总数的19%；样本量100 例-150 例的文献有27 篇，占文献总数的15%；样本量150-200 例和样本量大于200 例的文献各有10 篇，各占文献总数的6%（图7）。

图7 样本量分布情况

2.3.2 随机分组

175篇相关文献中有149篇文献提到随机分组，占文献总数的85%。其中有65篇文献使用随机数字表，占文献总数的37%；有50篇文献未具体描述随机化方法，占文献总数的29%；有18篇文献使用计算机随机，占文献总数的10%；有11 篇文献按就诊顺序随机，占文献总数的6%；有3 篇文献使用中央随机，占文献总数的2%；有1篇文献按病历号末尾号的奇偶数进行随机，1篇按抽签方式进行随机，各占文献总数的0.5%。

2.3.3 对照方式

175篇相关文献中，采用药物对照的文献有86篇，占文献总数的49%，药物以匹维溴铵片居多；采用针刺对照的文献有38 篇，占文献总数的22%；采用自身前后对照的文献有19 篇，占文献总数的11%；采用安慰剂（假针灸）对照的文献有18 篇，占文献总数的10%，其中对照组为假针灸、假经皮电刺激的文献有12篇，对照组为假穴的文献有6篇；以其他干预措施为对照的文献有14篇，占文献总数的8%。

2.4 干预措施

2.4.1 针刺

175篇文献中，采用针刺方式的文献有82篇，占文献总数的47%。涉及手针56 篇、电针14 篇、腹针和眼针（各3 篇）、头体针2 篇、腕踝针、体针、耳针和浮针（各1 篇）。其中手针最多，占文献总数的32%，腕踝针、体针、耳针和浮针最少，各占文献总数的0.5%。

2.4.2 灸法

175篇文献中，采用灸法的文献有15篇，占文献总数的8.6%。涉及单纯艾灸（6 篇）、隔药灸（4 篇）、疏香灸（2 篇）、伏灸、点灸和精灸（各1 篇）。其中单纯艾灸文献数最多，占文献总数的3.4%。

2.4.3 其他

175篇文献中，采用温针灸的文献有14篇，占文献总数的8%；使用穴位埋线的文献有9 篇，占文献总数的5.1%，使用穴位注射的文献有5 篇，占文献总数的2.9%；使用经皮电刺激的文献有1 篇，占文献总数的0.5%；同时采用2 种及以上干预方式的文献49 篇，占文献总数的28%，如针刺和艾灸联合使用（29 篇）、穴位埋线和灸法联合使用（3篇）等。

2.5 评价/观察指标

175篇相关文献中，有160篇文献对临床症状进行描述，占文献总数的91.4%；其中有103 篇对临床症状进行无量表评分，占文献总数的58.9%；有17 篇对肠易激综合征主症的严重程度进行量表评分，其采用肠易激综合征严重程度积分；有12篇对肠道症状进行量表评分，其量表分别为胃肠症状评估量表（7篇）、肠道症状尺度表（3 篇）、IBS 症状尺度量表（2 篇）；有10 篇重点聚焦肠易激综合征的腹痛症状，其采用IBS 视觉模拟量表；9 篇对粪便情况进行评分，其中4 篇采用Bristol粪便量表，5篇对排便次数进行无量表评分。余9篇文献分别对生命体征、基线资料等方面进行描述。

2.6 研究主题

2.6.1 研究关键词

在CiteSpace 软件中设置时间分区为3年分区法，自1996年-2020年每3年为切割点进行分析，节点类型采用关键词、演算时阈值（Top N% per slice）选择为20，剪切方式（Pruning），采用Minimum Spanning 法，形成后的图谱共有54 个关键词被纳入（图8）。频次前5的是肠易激综合征108 次，针刺39 次，腹泻21 次，acupuncture therapy21 次，irritable bowel syndrome20次；中心度前5 的是肠易激综合征0.38，针刺治疗0.23，针刺0.19，腹泻型0.13，生活质量0.11。综合分析热点关键词为肠易激综合征、针刺、腹泻型。

图8 关键词可视化分析

2.6.2 穴位使用频次

175篇相关文献中，涉及十四经穴63个，使用总频次846 次；经外奇穴1 个，使用总频次15 次；其他如星状神经节1 个，使用总频次2 次；耳穴16 个，使用总频次48 次；眼穴3 个，使用总频次9 次；头穴4 个，使用总频次6次；腕踝穴3个，使用总频次3次。十四经穴中，除手太阴肺经与手太阳小肠经经穴外，其余12条经脉的经穴均有涉及。其中足阳明胃经中的天枢穴使用频次最高，127次，占总频次的15%（表2）。

2.6.3 中枢影响探索

175 篇文献中，仅有5 篇文献与影像有关，其中1篇文献基于PET 手段探讨针灸治疗肠易激综合征的疗效研究，余4 篇文献基于fMRI 手段探讨其疗效及机制研究。针刺等干预措施在肠易激综合征的治疗过程中影响的脑区出现频次前3的分别是前扣带回皮质（Anterior Cingulate Cortex，ACC）4 次，前 额 叶 皮 质（Prefrontal Cortex，PFC）4 次，岛叶皮质（Insula Cortex，IC）3 次。顶上小叶、顶下小叶、额中回、海马旁回、前扣带回、梭形回、尾状核、中央后回、颞叶、双侧躯体感觉皮层等脑区报道频次较少。

3 讨论

3.1 文献基本信息分析

1996年-2020年，175 篇相关文献发文量总体呈波浪式上升的趋势。同时，该项目不仅获得了大量国家级基金支持，还获得了地方基金支持。在该领域高产文献的作者大部分是中国作者，虽然同地区的机构、有附属关系的机构及团队内作者合作紧密，但不同地区、不同国家间机构的合作较少。我国科研人员应打破区域局限性，开展多中心、跨领域的合作，同时积极展开国际化合作。

表2 针灸治疗肠易激综合征腧穴情况

3.2 研究内容分析

相关文献类型以针灸治疗肠易激综合征临床研究的疗效居多，其次为机制方面的研究。其原因可能为针灸在治疗疾病时能缓解疾病症状，但在临床研究中仍缺乏结论性的证据[18]。研究对象以腹泻型肠易激综合征患者居多，其次为混合型肠易激综合征患者。其原因可能是在肠易激综合征亚型中，腹泻型肠易激综合征居多[19]。目前关于样本量的计算无统一标准，而样本量的大小决定了误差大小，但样本量过大则可能导致试验进展速度慢，同时劳力伤财，而样本量过小则可能导致检验效能偏低。由于临床研究样本量相对较多，而神经影像技术对样本量的要求相对不高。故科研人员可以借助神经影像技术去探讨针灸治疗肠易激综合征肠易激综合征的临床疗效及机制。

根据循证医学的角度，随机对照试验的证据被认为是证据金字塔的顶端[20]。175 篇相关文献中，提到随机分组的文献居多，但少部分文献在试验分组过程中出现了半随机分组的情况，这可能导致研究结果偏倚。在试验设计中，研究人员应注意规避这一缺点。对照组以阳性药物或安慰剂居多，其主要是为了证明针灸治疗肠易激综合征的疗效和安全性。但针灸在临床试验实施过程中无法完成双盲设计，故在探讨针灸治疗肠易激综合征的临床疗效及机制方面，研究人员可结合神经影像学技术提供脑区活动等客观证据。

关键词及主题词的分析能快速获取相关领域的热点与前沿，因本文以针灸治疗肠易激综合征临床研究为主题展开检索，故出现频率较高的是肠易激综合征。腹泻型肠易激综合征、针灸等干预措施、随机对照试验、量表等关键词的出现，则表示在该领域研究针刺治疗腹泻型肠易激综合征的随机对照试验可能是当前热点。同时结合研究类型及试验设计分析，研究目不同，在随机对照试验中其研究对象、样本量、随机方法及对照组也会根据目的改变。而fMRI、脑功能成像等词虽然没有在关键词可视化中出现，但可以在随机对照试验中结合神经影像技术探索其中枢机制。

3.3 针刺干预及穴位选用分析

175 篇相关文献，干预措施以针刺居多，其次为灸法。在临床试验中，为了明确干预措施的效果，一般干预措施形式比较单一，科研人员在临床研究中可以借鉴这种模式，但在临床实践中，可以多种形式的干预措施共同实施。

临床量表是协助诊断疾病的一个重要指标。175篇文献中，以临床症状评分最多，但临床症状评分是主观量表，其客观性有待提高。其次，肠易激综合征患者伴随精神障碍的发病率为39.1%[21]，故在临床研究中，应增加焦虑抑郁量表的使用。

《灵枢·本脏》指出“视其外应，以知其内脏，则之所病矣”。肠易激综合征在中医理论中属腹泻、腹痛、便秘的范畴，其病位在脾胃、大小肠。从经穴-内脏-疾病的角度出发[22]，具有补益脾胃作用的穴位在治疗肠易激综合征腹泻、腹痛方面会有良效。《千金方》载：“小便不利……灸天枢百壮。”《针灸甲乙经》指出：“肠中寒，胀满善噫，闻食臭，胃气不足，肠鸣腹痛泄，食不化，心下胀，三里主之……”。天枢为大肠经的募穴，足三里为胃经的合穴，上巨虚为大肠经的下合穴，下巨虚为小肠经的下合穴，梁丘为胃经的郗穴，从合治内府理论可知[23]，下合穴善于治疗腑病，募穴、合穴和郄穴属于特定穴，体现了经穴效应特异性的特点，故天枢、上巨虚、足三里首选之。同时，天枢、足三里、上巨虚、下巨虚、梁门、地仓、水道、梁丘、归来均属于胃经，根据经穴“经脉所过，主治所及”的特点，这些穴位均具有补中和胃的作用。脾经穴位具有健脾功效，脾与胃属于脏腑关系，一阴一阳，针刺胃经穴位同时辅以脾经穴位可健脾和胃。心经穴位具有宁心安神的作用，肠易激综合征患者常常伴有焦虑抑郁症状，在治疗过程中加宁神的穴位有益于其恢复。

由于研究目的和试验设计不同，在肠易激综合征治疗过程中针灸影响的脑区也随之不同。扣带回皮质具有情绪、行为结果、学习和记忆等方面的功能。前扣带回皮质和其他皮质区域被各种急性躯体和内脏伤害性刺激激活。各种慢性内脏痛都与前扣带回皮质神经元中的Fos 和Egr1 激活有关[24]。同时戴建平等人在针刺镇痛机制的研究中指出，疼痛自己引起的中枢信号变化主要位于双侧前扣带回、丘脑、岛叶等脑区[25]。腹痛、焦虑、抑郁等症状是肠易激综合征的常见症状。故针灸在治疗肠易激综合征时这些脑区容易被影响。

综上所述，不管是国内还是国外，科研人员在针灸治疗肠易激综合征影像研究方面的探索都比较少，所以结合神经影像技术探讨针灸治疗肠易激综合征有巨大的应用前景，今后我国关于此领域的研究可投入大量精力，同时由于一带一路的发展，我国科研人员也应积极响应多基金支持、国际合作等模式。而对于针灸领域的科研人员来说，在研究针灸治疗肠易激综合征的临床及影像研究时，提前估算样本量、选择合适的干预措施、对照组与穴位也是至关重要的。因本文仅在中国知网和Web of Science两个数据库检索，故存在一定局限性。