针刺对KOA患者的临床症状及膝关节局部浅表血流灌注量的影响＊

贺文华，董晓慧，周 俊，程施瑞，曾 芳，李政杰，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075）

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性骨关节病，主要特征为膝关节软骨退行性病变[1]。其发病率高、造成的社会经济负担重，是老龄化中国社会的重要公共卫生问题之一[2]。针灸治疗膝关节疾病历史悠久、疗效肯定。现代诸多临床随机对照研究[3-5]证实了针刺治疗KOA 安全有效、无副作用、易被接受，部分国外临床指南也明确推荐针刺作为KOA 的可选治疗措施之一[6]。但仍有部分研究对针刺治疗KOA 的临床疗效持一定的质疑态度，如2014年在JAMA 杂志上发表的“针灸治疗慢性膝痛”一文[7]，认为针刺对膝痛及膝关节功能无明显的改善，这使国际上对针灸治疗某些疾病的临床疗效产生争议，对针灸的国际化发展形成一定的冲击与挑战。

KOA 患者出现临床症状的始动环节在于膝关节局部的各种病变，其中膝关节局部浅表微循环血流灌注 量（Superficial Microcirculatory Blood Perfusion，SMBP）是反映膝关节局部病理变化的关键靶点，在KOA 的病情进展和诊治预估中体现出重要的参照价值[8]。激光散斑成像技术（Laser speckle imaging，LSI）作为一种新式的快速采样系统，可对大面积器官或组织表面血流进行一次性取样，体现出可视化呈现、无须直接触及组织、无须借助染料或示踪剂的优势[9]，可用以定量反应膝关节局部体表微循环血流灌注量的情况[10]。因此本研究选用国内外KOA 诊疗指南中推荐的一线药物塞来昔布作为阳性药物对照，客观评价针刺治疗KOA 的临床疗效，同时凭借激光散斑成像系统对膝关节局部微循环血流灌注量检测，对比观察针刺组和药物组KOA 患者的临床效应差异，探讨针刺对膝关节局部微循环血流灌注量的影响，以期为针刺治疗KOA提供客观的科学试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入的72 例KOA 患者均于2017年10月至2019年7月之间，在四川省中医院骨科门诊、成都中医药大学附属第三医院骨科门诊及社区义诊招募。

本研究的伦理已由四川省中医药区域伦理审查委员会审核通过（伦理批件文号：2016KL-017）。于世界卫生组织国际临床试验注册平台-中国临床试验注册中心（www.chictr.org.cn）完善注册流程（注册号：ChiCTR-IOR-17012365）。

1.2 纳入标准

①符合1986年美国风湿病协会颁布的KOA 的诊断和分类标准[11]；②年龄范围：40 岁-70 岁（含40 岁和70 岁）；③符合KOA 影像学Kellgren Lawrence 分级中0-Ⅱ级诊断标准；④近2 周平均膝关节疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale ,VAS）在3 分及以上；⑤近2周未实施相关防治疗法；⑥患者自发参与试验，并签署知情同意书。

注：上述6项皆满足者，即可入组本试验。

1.3 排除标准

①合并膝关节外伤或其他部位疼痛者；②合并膝关节外的其他骨性关节炎者；③合并有其它非骨关节炎疾病：如骨性结核、风湿和类风湿性关节炎者；④合并有其它急慢性疾病：如心脑血管病、内分泌代谢病、免疫缺陷病者；⑤存在消化系统症候：如消化性溃疡的活动期，或者消化道既往溃疡/出血的患者；⑥孕期或哺乳期妇女；⑦有塞来昔布药物过敏史者。

注：凡具有以上任何1项者，均排除。

1.4 样本量计算

根据既往研究[12,13]，针刺治疗KOA 后VAS 评分改善值为3.31 ± 0.31，塞来昔布口服治疗后VAS 评分改善值为3.13±0.97，本试验设计为等效性检验，参照王家良主编的第3版《临床流行病学》中两样本均数比较的临床样本估计公式[14]，取单侧α= 0.05，1 -β= 0.8，N1:N2 = 1，Δ = 0.626[15]算得单组样本量为32，按10%的脱失率计算，故每组样本量为36例。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺组

取穴：阳陵泉、阴陵泉、膝关节附近两个阿是穴（如无阿是穴，则选取内、外膝眼）。针刺操作：患者仰卧位，患膝屈曲位，下置海绵三角垫，局部皮肤常规消毒，采用0.25 mm×40 mm 一次性不锈钢毫针，常规进针，针刺得气后，行平补平泻手法。提插的幅度在0.3 cm-0.5 cm 之间，频率为每分钟60 次-90 次；捻转的角度在90°-180°之间，频率为每分钟60 次-90 次。提插捻转得气后，留针时间30 min。留针期间每10 min 行针1 次，共行针2 次，每次行针时间为10 s-15 s。每日1 次，5 日为一疗程，疗程间休息2 天，连续治疗2个疗程，共10次针刺治疗。本研究的针刺操作者为取得相关专业医师资格证并接受专业培训，顺利通过严格考核的人员。

1.5.2 药物组

口服塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆，规格：0.2 g/片，国药准字号：J20030098，德国辉瑞公司生产）治疗。每日1次，每次200 mg，共2周，合计14次药物治疗。

1.5.3 分组方法

采用随机数字表方法，将KOA 患者随机分为针刺组与药物组，每组各36例。根据随机序列决定受试者接受的相应治疗方案，并放入特定的信封内，当纳入合格的KOA 患者时，信封才能打开，受试者接受相应的治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 病情严重程度及疼痛评价

本研究选用采用对KOA 患者的疼痛、僵硬、关节活动功能三大方面进行评价的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数[16]（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）及以0-10 个刻度来衡量膝关节疼痛程度的视觉模拟评分[17]（Visual Analogue Scale，VAS）量表作为临床疗效评价的主要指标。

1.6.2 膝关节局部浅表微循环血流灌注量评价

借激光散斑成像系统对膝关节局部微循环血流灌注量检测，对比观察针刺组和药物组KOA 患者治疗后临床效应差异，探讨针刺治疗对膝关节局部微循环血流灌注量的影响。扫描期间，保证扫描室内光线恒定，温度18℃-22℃之间、湿度40%-50%之间。扫描参数设置：宽（10 ± 0.2）cm，高（10 ± 0.2）cm，距离（11.5±0.3）cm，持续时间约10 min。扫描范围如图1 所示。感兴趣区域（Regions of Interest，ROIs）选择如图2 所示，即：取扫描固定范围所形成正方形的2条对角线的1/4 为顶点作1 个正方形，以2 条对角线的交点和小正方形的4 个顶点为ROI，两对角线交点即髌骨中央标为ROI1，再从膝关节内下方的顶点开始，按顺时针顺序依次标为ROI2、ROI3、ROI4、ROI5，共5 个ROI。扫描结束后，使用系统中的选择工具剔除由于患者膝关节晃动导致数据不稳定的时间段，整个扫描过程中图像稳定的5 分钟被筛选为感兴趣时间段（Time of Interest，TOI），并依次提取5 个ROI 的SMBP 数据。选择ROI时需保证与取图工具所选定的ROI范围一致。

每位受试者于治疗开始前进行基线数据采集，治疗结束后的2天内进行终期数据采集。

1.7 安全性评价

针刺过程中不断询问受试者是否有头晕、恶心、乏力等不适，避免出现晕针、弯针等状况。取针后观察针刺部位有无出血、血肿、局部疼痛等不良反应。

受试者服药期间，若出现腹部疼痛及皮肤感觉异常等不适，及时向课题组反应。每位受试者于治疗前后均需进行肝肾功及三大常规检查。

1.8 统计学处理

采用SPSS 24.0软件作分析，计数资料采用卡方检验（Chi-Square Test，χ2Test）；计量资料采用均数± 标准差（±s）描述，若符合正态性和方差齐性者，组内比较采用配对样本t检验（Paired Sample t Test），组间比较采用两独立样本t检验（Two Independent Samples t Test）；若不符合正态性或方差不齐者，则采用非参数检验（Mann-Whitney U Test）。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

图1 膝关节激光散斑扫描范围示意图

图2 ROI选择示意图

2 结果

2.1 一般情况

针刺组36 例，男7 例，女29 例；年龄42-64 岁，平均（53±6）岁；病程最短3个月，最长20年1个月，平均（57 ± 60）月。药物组36 例，男9 例，女27 例；年龄43岁-62 岁，平均（51 ± 6）岁；病程最短1 个月，最长20年，平均（47 ± 54）月。治疗过程中针刺组患者无脱失，均完成治疗；药物组有1例患者因皮肤瘙痒的不良反应自行退出试验研究，立即停药后症状消失。最终有71例KOA患者数据纳入统计分析。

两组患者的一般情况比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 两种干预方式对患者临床症状的影响

两组KOA 患者组内比较结果显示，治疗后WOMAC 量表总积分及各子表积分和VAS 评分均降低，治疗前后比较均有统计学差异（P＜0.05）；组间比较结果显示，针刺与口服塞来昔布对KOA 患者WOMAC量表总积分及各子表积分和VAS评分的影响均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表1 两组KOA患者的一般资料情况（±s）（针刺组n = 36，药物组n = 36）

表1 两组KOA患者的一般资料情况（±s）（针刺组n = 36，药物组n = 36）

注：两组KOA患者的一般资料情况比较无统计学差异，P＞0.05

组别针刺组药物组性别/例男79女2927年龄/岁最大6462最小4243平均53±651±6病程/月最长24124031最短57±6047±54平均 BMI 23.2±2.624.2±3.0

表2 两组KOA患者的疗效评分比较（±s）

表2 两组KOA患者的疗效评分比较（±s）

WOMAC VAS项目疼痛僵硬日常活动总评分总评分时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后针刺组（n=36）8.81±1.174.83±4.46*2.56±3.171.31±2.38*21.75±21.3512.53±15.32*34.03±29.3018.72±21.12*4.32±1.472.58±1.55*药物组（n=35）10.64±1.195.19±5.28*#2.61±3.301.17±1.90*#29.28±22.5913.80±13.04*#42.81±29.0020.16±17.82*#4.75±1.322.44±1.10*#

2.3 两种干预方式对患者局部血流灌注量的影响

组内比较结果显示，针刺和口服塞来昔布均能增加KOA 患者膝关节局部ROI2、ROI4、ROI5 的SMBP（P＜0.05）；针刺能显著增加膝关节局部ROI3的SMBP（P＜0.01）；膝关节局部ROI1、ROI3 的SMBP 塞来昔布治疗前后无统计学差异（P＞0.05）;组间比较结果显示：KOA 患者膝关节局部ROI1、ROI2、ROI3、ROI4、ROI5的SMBP 针刺和口服塞来昔布治疗前后均无统计学差异（P＞0.05）（图3、图4、表3）。组间比较结果显示：KOA 患者膝关节局部ROI1、ROI2、ROI3、ROI4、ROI5的SMBP 针刺和口服塞来昔布治疗前后均无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

图3 针刺组治疗前后膝关节局部SMBP比较

表3 两组KOA患者的SMBP比较（±s）

表3 两组KOA患者的SMBP比较（±s）

注：与本组治疗前比较（组内比较），*P＜0.05；**P＜0.01；与药物组比较（组间比较），#P＞0.05。

ROI1 ROI2 ROI3 ROI4 ROI5时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后针刺组（n=36）41.80±18.7843.53±13.1233.31±7.6038.20±11.21*32.96±6.9737.8±8.10**35.96±7.5940.9±13.31*35.14±7.1939.53±11.33*药物组（n=35）42.73±13.9045.92±16.82#33.51±8.2238.04±11.39*#35.29±10.1238.72±11.13#35.89±8.5039.95±8.60**#35.38±6.5539.17±10.10*#

图4 药物组治疗前后膝关节局部SMBP比较

3 讨论

KOA 是中老年人群中的常见病和多发病，以进行性发展的膝关节疼痛、僵硬以及关节功能障碍，严重者丧失关节功能为临床主要症状。KOA 属于中医学“膝痹”“骨痹”的范畴。针灸治疗该病历史悠久、疗效肯定。如《针灸资生经·足杂病》记载：“膝及膝下痛，宜灸犊鼻、膝关、三里、阳陵泉……然须按其穴酸疼处，灸之方效”[18]。《玉龙歌》曰“髋骨能医两腿疼，膝头红肿不能行，必针膝眼、膝关穴，功效须臾病不生”[19]。临床治疗也多以局部取穴为主。本研究所取腧穴阴陵泉、阳陵泉、内外膝眼均位于膝关节周围筋经附近，直达病所，契合腧穴的近治作用规律。阴陵泉是脾经合穴，脾主四肢、肌肉，针刺阴陵泉可运脾化湿、疏经通络。《太平圣惠方》认为膝眼：“治膝冷，疼痛不已”[20]。内外膝眼既是膝痹的常见痛点，又是膝痹的常用效穴；膝者，筋之府也[21]。筋会阳陵泉，主治一切筋经病。针刺以上各穴能舒筋通络、活血止痛，缓解疼痛、肿胀、改善膝关节功能。

大量试验研究显示针刺可有效改善KOA 患者疼痛、僵硬症状[22]，增加关节活动度、提高患者生活质量[23]，更因其适应症广、疗效显著、安全性好、操作简单、无不良反应而广泛应用于临床。本研究中，将针刺与阳性药物塞来昔布对比，观察针刺治疗KOA 的临床疗效，发现针刺能有效缓解患者的疼痛，改善关节功能，且疗效不亚于一线用药塞来昔布。这一结果与以往的研究一致，如有研究[24]将73 例KOA 患者给予4周的常规手针治疗，4 周后随访发现患者的VAS 评分和WOMAC 各项评分较治疗前均明显下降，常规针刺治疗能显著改善KOA 患者疼痛程度及关节功能，随访4 周针刺疗效仍持续存在。以上均说明针刺是治疗KOA的有效手段。

KOA 的病理特点复杂，除关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨质增生等退行性病变外，局部血流灌注量的变化是KOA 病理特征中的一个重要指征，可直接影响KOA 的发展与转归。有研究者[25]发现KOA 患者局部动脉血供系统多有异常，常表现为血管狭窄和斑块形成，这些异常改变常导致局部有效灌注量减少。另有研究者[26]发现KOA 患者关节软骨退行性变与血液循环障碍有关，并发现骨性关节炎患者血液的黏滞性明显增高。同时有研究者[27]通过对早期骨性关节炎治疗的试验研究得出：骨内微循环瘀滞是骨关节炎发生发展的原发因素，其他原因可能是在加重骨内微循环障碍的基础上发挥作用。这些研究结论均肯定了KOA 患者膝关节局部确实存在浅表微循环血流灌注量异常这一重要变化。血流灌注量的改变是研究机体微循环的重要参数之一，能反映微循环的状态。微循环[28]即微动静脉间的血液循环，基本功能是实现血液和组织间的物质交换。从经络理论来看，《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络具有运行气血、濡养筋骨、通利关节的功能，与微循环的生理作用极其相似。因此以膝关节局部血流灌注量变化作为针刺治疗KOA 的客观效应指标，探讨针刺对比塞来昔布对KOA 患者局部血流灌注量的影响切实可行。本试验发现针刺和口服塞来昔布均能增加KOA 患者膝关节局部浅表血流灌注量。其中针刺能显著增加KOA 患者膝关节局部ROI2、ROI3、ROI4、ROI5区域的浅表血流灌注量，而口服塞来昔布对KOA 患者膝关节局部ROI1、ROI3 的浅表血流灌注量的影响无统计学差异。这与以往的研究一致，有研究[28]以针刺经穴与非经非穴点做对照观察针刺对局部血流灌注量的影响，得出针刺特定疾病相关经穴对疾病状态的调节具有特异性。针刺特定腧穴对血流灌注量的影响不仅仅与单纯的物理刺激有关，且与腧穴对疾病发挥特异性的调节作用有关。同时针刺对血流灌注量的调控范围优于口服塞来昔布，也由此可见，采用针刺治疗KOA 不仅临床疗效满意又能增加膝关节局部的浅表微循环血流灌注量，这又反证了KOA 客观存在微循环血流灌注量异常的病理性质与状态。

由于时间和精力限制，本研究也存在针刺疗程较短、缺乏远期随访观察、健康受试者和等待治疗组作为对照等不足。因此，今后还需要进行大样本多中心且方法学严谨的随机对照研究，以期为针刺治疗KOA的临床研究提供更严谨的科学证据。

综上所述，针刺和口服塞来昔布治疗KOA 均能减轻疼痛、改善关节功能、提高患者的生活质量，两者都是治疗KOA的有效手段且针刺的临床疗效不亚于一线用药塞来昔布。针刺治疗又能增加KOA患者膝关节局部微循环血流灌注量，促进膝关节局部微循环。