湿性年龄相关性黄斑变性患者抗血管内皮生长因子治疗敏感性的影响因素：基于房水细胞因子分析△

黄玉婷 李晓洁 郑香悦 俞晓艺 关国华

年龄相关性黄斑变性(AMD)又称老年性黄斑变性。随着社会上人口老龄化，该病发病率也在逐年上升，据调查显示，全球每年约有50万人因该病而致盲，预计至2020年约有1.96亿AMD患者，2040年全球AMD患者将达到2.88亿[1]。湿性年龄相关性黄斑变性(wAMD)以黄斑区脉络膜新生血管形成、视网膜色素上皮脱离及黄斑区出血、水肿为主要表现，虽然仅占AMD的15%～20%，但对视力的损害程度远远大于干性AMD[2]。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物是目前wAMD的一线治疗方式，但需多次注药的特点加大了高眼压、眼内炎等并发症的发生风险，临床治疗过程中也发现部分wAMD患者对抗VEGF治疗敏感性差，加之抗VEGF治疗药物费用昂贵，使得患者依从性差，故研究影响wAMD患者抗VEGF治疗应答不良的因素对于患者及社会都有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2020年1月于广州中医药大学第一附属医院就诊的wAMD患者(观察组)和白内障(对照组)各30例(30眼)。观察组患者纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)符合wAMD西医诊断标准[3]；(3)接受玻璃体内注射抗VEGF药物(雷珠单抗或康柏西普)治疗方案；(4)初次接受治疗，或者暂停抗VEGF治疗至少2个月者；(5)坚持随访者。对照组对象纳入标准：年龄≥50岁，符合白内障诊断标准，拟行白内障手术患者。观察组排除标准：(1)合并有眼部其他视网膜疾病、血管性疾病和炎症性疾病的患者，包括视网膜前膜、视网膜动静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等；(2)瞳孔难以散大到8 mm以上，前房深度小于2.5 mm，角膜内皮细胞数小于2000 个·mm-2的患者(基于房水检测操作的安全考虑)；(3)伴有角膜病变的患者，包括翼状胬肉侵入角膜缘内大于2 mm的患者、角膜新生血管等；(4)有黄斑区激光治疗史者；(5)高度近视(屈光度≥-6.0 D)；(6)弱视；(7)青光眼。对照组排除标准：(1)观察组的排除标准；(2)患有眼底疾病者。

1.2 方法所有患者均签署知情同意书，术前所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯、眼底、黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)等检查，观察组患者每月进行一次玻璃体内注药+前房穿刺术，连续2个月。观察组和对照组分别于玻璃体内注药前及白内障超声乳化前用一次性1 mL胰岛素注射器于2点钟位角膜缘行前房穿刺，抽取房水约0.1 mL。检测细胞因子的方法：术中房水收集在无菌管后立即存放在-80 ℃的液氮罐中，送至广州欣励和生物科技有限公司采用Luminex200技术进行检测，检测试剂盒为预混多分析试剂盒(Human Premixed Multi-Analyte Kit)，经过样品孵育、孵育检测抗体和显色等步骤，所有步骤均严格按照说明书进行操作，样品与标准品送微球悬浮阵列技术(Luminex200TM)检测仪检测，自动计算获得样品浓度。

观察项目：采用早期糖尿病视网膜病变研究视力表(ETDRS)记录术前患者的BCVA。使用蔡司CIRRUS HD-OCT500测量以黄斑中心凹为中心的512 mm×128 mm区域内的CMT，CMT定义为内界膜与视网膜色素上皮层之间的距离。检测的房水细胞因子包括：血管生成素样蛋白4(angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、血管内皮生长因子-A(VEGF-A)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、血小板源性生长因子-BB(PDGF-BB)。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者一般情况比较观察组患者30例(30眼)，男20例(20眼)，女10例(10眼)，年龄(72.53±7.28)岁。对照组患者30例(30眼)，男14例(14眼)，女16例(16眼)，年龄(70.73±7.94)岁。两组患者的年龄和性别比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，组间具有可比性。

2.2 观察组与对照组患者抗VEGF治疗前房水细胞因子浓度比较观察组患者抗VEGF治疗前的IL-8、MCP-1、ANGPTL4浓度均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。而两组患者治疗前房水中IL-6、PDGF-BB、VEGF-A的浓度差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

表1 对照组与观察组患者抗VEGF治疗前后房水细胞因子浓度

2.3 观察组患者抗VEGF治疗前与治疗1个月后房水细胞因子浓度比较观察组患者抗VEGF治疗前及抗VEGF治疗1个月后房水中VEGF-A浓度分别是63.33(26.31～88.61) ng·L-1、4.10(2.20～21.00) ng·L-1，治疗1个月后VEGF-A浓度明显下降，差异有统计学意义(Z=-3.589，P<0.001)，而房水中IL-6、PDGF-BB、IL-8、MCP-1、ANGPTL4浓度治疗前后差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

2.4 观察组患者抗VEGF治疗前与治疗后BCVA、CMT的比较抗VEGF治疗后，观察组患者BCVA及CMT均较治疗前改善，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。治疗2个月后和治疗1个月后BCVA均优于治疗前(P=0.020、0.002)，治疗2个月后CMT<治疗1个月后CMT<治疗前CMT(均为P<0.05)(见表2)。

2.5 观察组患者房水细胞因子浓度与视力、CMT相关性分析观察组患者房水中PDGF-BB细胞因子浓度抗VEGF治疗前后均与BCVA呈负相关(r=-0.413、-0.508，P=0.023、0.004)。治疗1个月后房水中的MCP-1、IL-6、ANGPTL4浓度与CMT均呈正相关(r=0.743、0.552、0.566，P=0.000、0.002、0.001)。

表2 观察组患者抗VEGF治疗前后CMT和BCVA比较

3 讨论

wAMD抗VEGF治疗后根据视力、CMT等疗效指标可评价应答反应。有研究显示，wAMD患者治疗后无应答率高达45%[4]。wAMD患者抗VEGF治疗疗效差异性的影响因素可能与基因、组织结构、药效及药代动力学特性等有关[5]。而本研究是通过分析wAMD患者抗VEGF治疗后房水细胞因子水平的改变及其与视力、CMT的相关性，进而探讨房水细胞因子对wAMD患者抗VEGF治疗敏感性的影响，以期有利于临床制定个体化的治疗方案。

目前，炎症细胞因子在wAMD发病中的作用逐渐成为研究热点。有研究发现，wAMD患者房水中炎症因子高表达，包括IL-6、IL-8、MCP-1和VEGF[6-7]。与之结果相似的是，我们通过检测了6种研究热点的房水细胞因子，发现wAMD患者房水中MCP-1、IL-8、ANGPTL4浓度明显升高。MCP-1属于趋化因子CC亚家族，是重要的炎症因子，有学者认为MCP-1是体现视网膜炎症反应程度最为客观的指标之一[8-9]。MCP-1也是促进新生血管发育的关键因素，VEGF可间接导致MCP-1的增加，进而参与新生血管的发育[10]。IL-8则属于趋化因子CXC类家族，有报道指出IL-8对VEGF有刺激作用，与血管生成密切相关[11-12]。ANGPTL4则是由脂肪细胞、心肌细胞、内皮细胞等分泌的一种细胞因子，与血管生成素有类似结构，是调节血管通透性、血管生成和炎症的多功能细胞因子[13-14]。可见除VEGF外，生长因子和炎症细胞因子在wAMD的发病机制中起重要作用，这与Fauser等[15]和Agawa等[16]的研究结论一致。

本研究发现wAMD患者房水中VEGF浓度较白内障患者并没有升高，与Jonas等[10]和Rezar-Dreindl等[17]研究结果相似。另外，本研究还发现抗VEGF治疗1个月后，房水中仅有VEGF-A浓度下降，其他升高的细胞因子浓度治疗前后无明显差异。有研究通过对wAMD玻璃体内注射雷珠单抗治疗进行为期1 a的观察，得出VEGF是唯一的治疗后至少28 d房水中被明显抑制的细胞因子[15]。可见,除VEGF外，高水平的炎症细胞因子可能单独对抗VEGF治疗的反应有影响，其中MCP-1、IL-8、ANGPTL4可能参与wAMD发病。

通过对wAMD患者抗VEGF治疗前后的视力及CMT比较发现，wAMD患者抗VEGF治疗能有效提升视力，改善黄斑水肿。并且对房水细胞因子进行相关性分析后发现，治疗1个月后MCP-1、IL-6、ANGPTL4浓度与CMT均呈正相关。已有多数研究表明在wAMD患者中IL-6、MCP-1浓度与视网膜水肿相关，wAMD中黄斑水肿程度取决于MCP-1的水平[10]。Rezar-Dreindl等[17]研究则发现，IL-6浓度与视网膜中央厚度的变化密切相关，Jonas等[6]研究认为，IL-6、MCP-1浓度与wAMD视网膜色素上皮脱离高度密切相关[6]。在癌症患者中，ANGPTL4首先被发现其与抑制血管生成和肿瘤转移有关，最近研究表明它促进血管生成的能力与VEGF一样强，可能是视网膜代谢与血管生成之间的重要联系[18]。本研究发现ANGPTL4在wAMD患者房水中高表达，并与黄斑水肿紧密相关，其可能成为未来wAMD患者新的治疗靶点。同时也有研究认为ANGPTL4既可以抑制新生血管生成，又可以抑制VEGF表达,可以用作接受抗VEGF疗法患者的生物标志物，以帮助指导个体化治疗[19]。

另外，本研究中wAMD患者房水中PDGF-BB浓度与视力呈负相关,即PDGF-BB可能与视力恶化有关，高表达的PDGF-BB也可能与部分患者抗VEGF治疗后视力应答不良有关。PDGF对于维持周细胞诱导的wAMD稳定至关重要，并可引起部分抗VEGF耐药性[20]。有研究认为，抗VEGF治疗的局限性主要在于无法长期维持新生血管的退化状态，而VEGF与PDGF具有协同作用，抗PDGF治疗可以解决这个问题[21]。VEGF和PDGF-BB联合抑制比单独抑制VEGF效果更好[22]。

综上所述，本研究基于房水细胞因子分析wAMD患者抗VEGF治疗效果的影响因素，发现抗VEGF治疗能有效改善患者视力及减轻黄斑水肿，而房水中相关的炎症因子与血管生成细胞因子可能成为wAMD新的治疗靶点，也有利于指导单独抗VEGF治疗还是联合方案的拟定。但本研究也存在随访时间短、样本量小、地点局限等不足，对远期疗效未能观察，在后续研究中还需细化研究过程。