神经解剖基础与临床案例相结合的脑血管病讨论式教学模式教学效果观察*

王 伟,刘 波,冯慧琼,席富强,蔡志平

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经内一科,内蒙古 包头 014010;2.内蒙古科技大学包头医学院)

随着中国人口老龄化的到来，脑血管病、痴呆、帕金森病等神经疾病的发病率也在逐年升高。临床教学是医学教育中理论与实践相结合的重要阶段，作为临床医学重要分支的神经病学更是重中之重。由于神经系统结构微细，肉眼分别不清，影像学也难以完全显示真实三维结构[1]，同时神经系统的理论知识比较抽象，不易理解，外加临床病例的复杂多变，因此不但教师觉得难讲，学生更是因其难以理解而使他们降低了学习这门功课的主动性与积极性[2]。作为神经病学的任课教师，通过多年的教学实践，在临床本科的教学中应用以神经解剖学为基础，以PBL结合CBL的教学方法应用于临床医学本科生教学并取得较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 本研究以2017级临床医学本科生为观察对象,随机分为观察组和对照组,其中2017级临床本科2班40名学生为观察组,在讲授神经病学课程时应用神经解剖学基础与临床案例结合的讨论式教学方法。观察组中学生男19人,女21人,年龄21～22岁，平均年龄(21.5±0.4)岁。对照组为2017级临床本科3班和本科4班,共82人,其中男生43人,女39人；年龄21～23岁，平均年龄(21.4±0.7)岁,两组观察对象在性别构成、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 应用原来的授课方法。课前通知学生预习，课中老师以讲授式教学为主，课后发布复习题及第二次上课提问，授课内容按神经病学第9版人民卫生出版社的《神经病学》(主编贾建平教授)编排，选取其中脑血管病的部分进行不同授课方法的讲授。传统教学方式按章节分别进行解剖、生理及病理机制、临床症状及实验室检查等内容讲解。

1.2.2观察组 应用神经解剖学结合临床案例的讨论式教学。学生先进行神经解剖学复习，通过雨课堂提前安排预习内容，进行课前神经解剖学复习。讲解脑血管病时，要求学生在原来学习系统解剖学脑内不同部位解剖的基础上，先掌握脑内不同部位灰质、白质及网状结构的特点、分布及功能，可以用思维导图表示灰质、白质及不同脑区的结构。脑血管尤其是脑动脉的解剖分支较多，脑血管走行迂曲复杂，分段分部较多，同时有些脑部由两条或者多条血管共同供血，出现血液供应的分水岭区域，脑血管解剖较复杂，增加了学习的难度。而让学生复习脑血管解剖与脑实质解剖二者有机的结合起来，学习效果会更好。如脑基底核区域血管病变时，学生先复习系统解剖学基底节区的灰质核团与白质纤维束，如灰质核团中的豆状核、尾状核、屏状核、杏仁体及背侧丘脑位置、功能，白质纤维束中的内囊、外囊等相关结构的位置、功能。然后结合脑血管分支中基底核区域的供血动脉来源及其分支，如起于大脑前动脉的内侧豆纹动脉，起源于大脑中动脉的外侧豆纹动脉和脉络丛前动脉，起源于大脑后动脉的丘纹动脉和脉络丛后动脉，结合脑底动脉环，把解剖简单复习一遍。课前学生复习完以后，课中教师在学生讨论的基础上，进行讲解与补充，总结。再结合临床影像学检查中出血、梗塞的一般表现与可能出现的临床症状讲解，让学生在脑海形成一个比较清晰的思维导读，便于在理解基础上记忆。最后给出具体典型案例，结合患者的临床表现、体格检查结果及影像学检查图像，让学生在学习完理论知识的基础上进行小组讨论，分析可能出现的症状、体征及本案例患者的可能出现的症状，确定病变部位。分组讨论的基础上选一个代表发言，主要讲述患者的病因、机理、临床表现、诊断依据及下一步需要进行的检查和目前的治疗方案。然后再结合其它各组的补充发言，最后归纳总结。

神经病学的案例分析，重点在定性和定位的诊断。定性诊断在课程总论中已经讲过，对于缺血性疾病、炎症性疾病等定性的依据都已经掌握。在授课时结合临床案例，进行定性，然后根据病变的症状和临床特点，进行定位。课前要求学生认真复习系统解剖学神经解剖的内容，在上课时以案例为基础，教师在认真备课、高质量教案基础上充分应用多媒体教学结合讨论式教学，发挥学生的创新思维和团队精神。对于所准备讲授的案例，课前通过雨课堂推送给学生案例，就案例中可能出现的脑血管病要求学生在预习时结合课本，准备讨论就疾病的定性与定位诊断进行讨论。神经病学讲解的重点是病理、定位和鉴别诊断、治疗方面。例如：在讲解脑干的病变时，结合脑干内部的神经核团、上、下行传导束和网状结构位置及功能，通过前面讲过的神经解剖，结合内部结构和供血血管，分析不同部位会产生什么样的症状。课后为了加强学生的记忆，让他们用手机软件如3Dbody软件，配合使用三维数字人软件和多媒体技术，让学生从不同侧面观察脑干内部结构及供血血管，这样的方法既提升了教学的直观性，便于理解，又提高了同学们学习神经病学的兴趣和热情。

1.3不同方法的教学效果观察 授课结束后，对于两组学生的期末神经病学的考试成绩进行分析，期末考试中脑血管病所占成绩总分为23分，对两组学生在期末考试中所授课内容的分数进行对比分析，同时结合手机问卷进行满意度统计，对两个班的评分结果进行分析。

2 结果

2.1两组学生的学习成绩比较 观察组学生的期末考试平均成绩为(86.84±1.47)分，对照组学生的平均成绩为(84.16±2.01)分，两组间无明显差异(P>0.05); 观察组学生应用新教学方法对于所授课内容部分的得分为男生平均得分(20.47±1.94)分，女生得分(19.16±2.70)分，分别高于对照组学生中男生(18.54±0.67)分和女生(17.06±1.48)分(P<0.05)。见表1。

表1 两组学生期末考试成绩及脑血管病部分成绩比较

2.2两组学生的学习满意度分析 观察组学生的总满意度高于对照组学生的总满意度(P<0.05)。见表2。

表2 两组学生对于目前开展的教学方式的满意度调查结果

3 讨论

3.1临床案例式教学，需要运用多种教学方法，结合微信、雨课堂、优幕课平台，课前、课中、课后多种途径来培养学生的临床思维方法。在神经病学的理论教学中，常将以问题为中心的教学方法(problem-based learning,PBL)与以案例为基础的教学方法相结合(case-based learning,CBL)[3]。针对课后学生问题较多的部分，结合微信、长江雨课堂、优幕课平台来综合提高学生的学习效果。微信是手机使用的工具，通过微信建学习群更有助于集中回复、阐述一些共性的问题。优幕课和长江雨课堂平台，课后可以发布一些测试习题，同时课前可以推送相关的预习内容，调动学生学习积极性、主动性。课后相关的学习内容还可以通过优幕课发布，促进学生对所学内容的理解，提高他们的临床自学能力，发扬创新精神。本研究结果显示，应用案例结合临床讨论的方法，学生对于脑血管病的内容掌握起来更容易，学习有积极性，在期末考试中对于脑血管病部分的成绩也更好。在教授过程中发现，学生针对所提出的问题提前查阅资料，从解剖、病理、诊断、影像表现和治疗药物等多方面了解脑梗死、脑出血的病例特点及临床表现，并分组进行讨论，列出题纲准备讲解，这样在完成任务的同时也跟同学们进行了交流和互动，既培养了他们表达的能力、沟通的能力，又调动了同学们的参与性、积极性和创造性，取得了良好的效果[4]。但两组观察对象的总的期末考试成绩相比无差异，表明仅进行部分内容的教学可能效果对于学生总体内容的学习影响不大，进一步还需要后续大样本量的数据支持。

3.2结果显示同样的期末考试脑血管部分内容，男生得分普遍高于女生，分析可能的原因是对于讨论和小组内发言，男性相对性格比较开朗，喜欢上课发言及积极参与讨论，对案例分析比较感兴趣，发言时候争先恐后，有利于更进一步的学习内容。通过案例讨论，不但可以巩固和加深所学的知识，而且可以激发学习的兴趣和团结精神，学习起来主动积极，也扩充了学生的知识面。结合脑的血液供应对现有临床病例进行详细的分析，经过小组讨论以后，对于目前不太清楚的查体结果鼓励学生进行深入检查，并且结合影像或者其它检查方法排除相应部位的疾病。这样通过一个案例，真正做到举一返三，让学生掌握了脑干疾病的特点及诊断。

3.3临床患者都是有独立思想的个体，每个患者都有各自的不同病情、家庭背景及患病、康复过程。在目前的教书育人的教学过程中，要求利用所讲内容，对于高校学生穿插进行思政教育。同时医学生也应具备高尚的人文素质修养，有高尚的道德情操，才能真正做到为患者解除精神上和生理上的痛苦，帮助患者康复[5]。具体的案例教学，对于临床医生来讲不但要有扎实的理论功底，而且要有娴熟的教学技巧。这就要求我们在具体施教的过程中做到课前充分查阅文献资料、认真撰写教案及备课，做到重点、难点一目了然。在理论课的教学中尽量用通俗易懂的语言，由浅入深、由易入难。多媒体教学最大的特点是可以把文字、图形、声音和视频等多种信息集成，以直观的形式显示出来[3]。多媒体技术中生动活泼的三维动画能将复杂的神经解剖结构以直观的方式展现在学生面前，使学生学习神经病学的积极性提高。

总之，在神经病学的理论教学中，如何让学生更轻松地获取知识、更灵活地掌握知识、更自信地应用知识，是教育之本。教育有法，但无定法，贵在得法[3]。