分级诊疗制度下南京市居民首诊意愿及影响因素分析

徐杨燕 吴 方 唐彤彤 朱璟怡 巴雅苏拉

（中国药科大学国际医药商学院,江苏 南京 211198）

“分级诊疗”制度是我国健康中国发展理念和医疗卫生事业建设的一次升华，它要求大医院与基层医疗卫生服务资源协同发展，引导居民养成基层首诊的就医习惯。习近平总书记在党的十九大报告中提出要加强基层医疗卫生服务体系建设，进一步实施健康中国战略。2020年11月发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》也继续关注医疗卫生体系建设，提出坚持基本医疗卫生事业公益属性，深化医药卫生体制改革，加快建设分级诊疗体系等建议[1]。但是，2019 年《中国医疗卫生事业发展报告》也反映出，我国基层医疗卫生机构的诊疗服务上升速度明显放缓，总诊疗服务比例从2018年的53.1%下降到2019年的52.0%，表明在分级诊疗政策持续推进的情况下当前我国多数居民的基层首诊意愿仍较低。目前已有相关研究多以居民是否首选基层医疗机构来展开对首诊影响因素的分析讨论[2-4]，为此，本研究以南京市居民为调研对象，拟从居民是否首选综合三甲医院的全新视角对个体基本信息、分级诊疗制度下居民的就诊选择情况及影响居民首诊意愿的具体因素展开研究，对影响居民首诊意愿的重要因素进行深度剖析，以期为打造医疗资源配置公平合理的就医新格局提供参考依据。

1 研究对象和方法

1.1 调查对象

研究首先使用高德地图和百度地图分别对南京市玄武区、秦淮区、鼓楼区、建邺区等在内的共11个市辖区的三甲医院、社区医院等进行统计；其次，采取随机抽样法，调研团队于2019年6～8月期间前往鼓楼区、江宁区和浦口区的三甲医院、商场和社区采用面对面的方式发放问卷，纳入标准：（1）年龄>18 岁；（2）本地区常住居民（居住时间 >6 个月）；（3）自愿参加本研究。共发放497份问卷，回收491份，回收率为98.79%。其中回收有效问卷486份，有效率为98.98%。

1.2 研究方法

本研究基于文献梳理设计调查问卷，并邀请相关专家对研究设计及调查问卷进行论证，同时对调查员进行培训并设置数据录入时的逻辑检错等方法实施质量控制。调查具体内容包括：（1）个体基本信息，主要选择性别、年龄、受教育程度、个人月收入、疾病严重程度等。（2）分级诊疗制度下居民的就诊选择情况，主要包括就诊机构及去向等。（3）分级诊疗制度下影响居民首诊意愿的具体因素，包括医院政策宣传、国家政策推进、交通费、交通便利、药品价格、药品差价、挂号差价、医术水平、医院声誉、医保报销比例、医保报销种类、医保报销手续等的影响。

1.3 统计方法及变量设置

通过问卷调查进行数据收集，运用EpiData 3.0软件进行数据的双平行录入，并进行逻辑检错，以确保数据的准确性。使用SPSS22.0软件进行统计分析，组间比较采用交叉表分析和卡方检验，寻找对居民首诊意愿有影响的因素；然后采用Logistic回归模型进一步检验分析这些因素对居民首诊行为响应差异性的影响程度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本文研究的居民首诊意愿的影响因素，因变量是二元分类变量，通过问卷调查中“请您根据实际情况，回答患病时是否会首先选择综合三甲医院就诊？”的题项来获得，回答类别分别是“是”与“否”。自变量的选取综合考虑影响被调查者首诊意愿的各种因素和问卷的实际情况，归纳在五个维度下：（1）个体特征：性别、年龄、受教育程度、个人月收入、疾病严重程度；（2）政策宣传：医院政策宣传、国家政策推进；（3）交通特征：交通费、交通便利；（4）医疗机构特征：药品价格、药品差价、挂号差价、医术水平、医院声誉；（5）医疗保障特征：医保报销比例、医保报销种类、医保报销手续。

2 结果与分析

2.1 样本特征统计及居民首诊选择情况

本次共调查486位居民，样本特征及居民首诊选择情况如表1所示。其中女性居民居多，占52.47 %；年龄以18～44岁的居民为主，占90.74 %；在税后个人月收入调查方面，以月收入为3 000～6 000元的居民居多，占36.83 %；在受教育程度方面，以大学学历居民为主，占69.34 %；所参加医疗保险的结算方式以及时结算为主，占52.06 %；居民首诊选择到综合三甲医院的人数较多，共269人，占55.35 %；说明当前南京市居民的基层首诊率较低，当前大多数居民的首诊选择仍为综合三甲医院。

表1 样本特征统计及居民首诊选择情况

2.2 居民首诊意愿影响因素的单因素分析

单因素分析结果见表2，居民受教育程度、个人月收入、疾病严重程度、医院政策宣传、国家政策推进、交通费、药品价格、药品差价、挂号差价对居民首诊意愿的影响显著（显著性概率值P＜0.05）；性别、年龄、交通便利、医术水平、医院声誉、医保报销比例、医保报销种类、医保报销手续对居民首诊意愿的影响不显著（显著性概率值P＞0.05）。值得注意的是，本研究结果显示，医疗保障特征维度下的各因素均不影响南京市民的首诊意愿，表明在医保报销制度建设改革较为系统完善的南京市，居民的首诊意愿较少受医疗保障特征的影响。

表2 居民首诊意愿影响因素的单因素分析

表2 居民首诊意愿影响因素的单因素分析（附表）

2.3 居民首诊意愿影响因素的多因素Logistic 回归分析

基于单因素分析的结果，以受教育程度、个人月收入、疾病严重程度、医院政策宣传、国家政策推进、交通费、药品价格、药品差价、挂号差价作为自变量，以居民患病时是否首选综合三甲医院为因变量（赋值：是=1，否=0），进行多因素logistic 回归分析。自变量采用向前有条件逐步纳入回归模型，以最后一类为参照组。模型整体检验卡方值为64.625，显著性小于0.001，说明模型有效，预测正确百分比由原来的55.3%提高到63.6%，预测效果较好。回归分析显示影响居民首诊意愿的因素有受教育程度、个人月收入、疾病严重程度及交通费，结果见表3。

3 讨论

当前实施分级诊疗政策不仅在于缓解“看病难、看病贵”的问题，更在于探索建立保障居民就医公平的医疗卫生服务及保障体系，其中居民的首诊意愿就是该政策实施效果的最佳检验指标。研究表明，居民首诊意愿与受教育程度、个体月收入、疾病严重程度、医院政策宣传、国家政策推进、交通费、药品价格、药品差价、挂号差价等因素显著相关，其中受教育程度、个体月收入、疾病严重程度及交通费是影响南京市居民首诊意愿的具体因素，可以显著地预测居民首诊医院的选择情况。

表3 居民首诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

3.1 南京市居民的基层首诊率有待提高，大多数居民首诊倾向于选择综合三甲医院

本研究结果显示，有55.35%的居民首诊会选择综合三甲医院就医，大多数居民患病时首诊更倾向于选择综合三甲医院。究其原因，一是综合三甲医院集中顶级的专家医生团队、优质的医疗技术、先进的医疗设备、全面的药品资源等，综合三甲医院凭借集中的医疗资源优势形成虹吸效应，更易吸引居民患病时前往就医；二是基层医疗机构在医疗费用方面并没有明显的价格优势，Hanson[5]（2004）表明价格会影响居民的就医行为，本次调查显示，34.94%及36.43%的居民在选择综合三甲医院时，没有考虑药品差价及挂号费的影响，当前基层服务机构在药品价格、药品差价及挂号费等医疗费用方面并没有与综合三甲医院拉开明显的差距，在此情况下有不少居民就医时自然不会过多的权衡价格因素，而是更倾向于选择医疗服务质量高的综合三甲医院；三是分级诊疗政策的宣传力度有待提高，滕勇勇等（2018）发现有93.27%的人在基本了解分级诊疗政策后认为该政策应该继续实施[6]，当前国家投入大量资金从人才队伍、医疗技术、药品供应等多方面支持基层医疗服务机构建设，但是政策宣传力度不够使得居民在对基层医疗服务机构的认知止步于原先的偏见认知层面，本研究发现有26.77%和29.74%的居民在首诊选择综合三甲医院时没有考虑国家、医院对于分级诊疗政策贯彻落实，表示有相当一部分居民是在不了解分级诊疗政策的情况下首诊选择了综合三甲医院就医。

3.2 南京市居民首诊意愿的影响因素

在全民医保时代，居民对于自身健康状况的关注度加强，对于医疗服务的需求日益多样化，本研究认为影响南京市居民首诊意愿的因素主要涵盖在个体特征、政策宣传、距离特征、医疗机构特征、医疗保障特征五个维度下，其中个体特征维度下的受教育水平、个体月收入、疾病严重程度，以及距离特征下的交通费是影响南京市居民首诊意愿的具体因素。

3.2.1 高学历、高收入层次的居民更倾向于选择综合三甲医院就医

受教育程度、个体月收入是居民首诊意愿的影响因素，本研究表明，在选择综合三甲医院就医的居民中，88.85%的居民拥有大学及以上学历，71.00%的居民月收入3 000～9 000元以上，高学历及高收入层次的人群首诊更倾向于选择综合三甲医院就医，与Andersen[7]（1968）和Mechanic David[8]（1995）对就医行为的研究一致。人群特征影响就医行为，戴云鹤[9]（2019）等也表明具体的收入、受教育程度等因素对患者就医行为有影响[10]，高收入及高学历层次的居民一般有足够的财力支撑其享受高质量的医疗服务，因此基层医疗机构的价格优势在此类人群面前显然并不突出；同时高学历及高收入群体一般对于医疗服务质量的要求也更高，基层医疗卫生服务机构存在的医疗资源匮乏、诊疗服务水平低等问题不能满足其医疗服务需求。

3.2.2 考虑到疾病严重程度，多数居民更倾向于选择综合三甲医院

疾病的严重程度是居民首诊意愿的影响因素，与辛艳等（2016）[11]的研究结果一致。本研究表明，66.75%的居民出于对自身健康的高度重视，在考虑疾病严重程度的情况下更倾向于选择医疗水平高、医疗设备及药品资源齐全的综合三甲医院就诊，张海涛（2013）[12]的研究也表明，居民病情较重时会选择县级医院就诊，只有病情较轻时才会首选就近的乡镇卫生所等就医。当前我国居民“小病进药店，大病进医院”的现象普遍存在，对于常见的感冒发烧等疾病多数居民可以自行到药店选购药品治疗；而且当前基层医疗卫生机构人才队伍不完善、药品配备不齐全，对于某些慢性病等常见疾病的诊断治疗能力不足[13-14]，在考虑到疾病严重程度的情况下，综合三甲医院的医疗技术水平优势显著，且居民对于综合三甲医院具有一定的依赖心理，因此更倾向于选择综合三甲医院就医。

3.2.3 考虑到交通费，多数居民更倾向于选择综合三甲医院

交通费影响居民患病时的首诊意愿，研究表明，在考虑到交通费的情况下有100%的居民选择到综合三甲医院就医，笔者在实际问卷调查中发现，不少社区没有自己的社区医院或者有居民所在社区离社区医院的距离远远超过就近的综合三甲医院，与金冠一[15]（2018）等的研究一致，离家最近的医疗机构类型是居民首诊的影响因素。王铮[16]等（2014）在其研究中发现，居民选择社区就诊主要考虑的因素就是交通便捷、其次是价格便宜。当前我国居民生活质量不断提高，城市交通便捷度普遍较高，但是距离社区医院较远意味着社区医疗服务的可及性较差，到达社区医院的交通费用远比去综合三甲医院高的情况下，居民首诊自然更倾向于选择综合三甲医院。

4 建议

个体就医行为是一个复杂过程，自20世纪90年代以来，个体的就医选择行为就已成为社会医学与卫生事业管理领域的研究热点。笔者认为，当前实施分级诊疗政策不仅在于缓解“看病难、看病贵”的问题，更在于探索建立保障居民公平、便利就医的基本医疗卫生服务体系。为实现这一目标，不断推进分级诊疗制度的实施，政府应通过构建多渠道政策宣传平台、合理降低基层医疗费用、提高基层医疗机构的服务能力、实现基层医疗地理分布公平来改变居民首诊意愿，引导居民科学就医。

4.1 构建多渠道政策宣传平台

研究发现，有相当一部分居民在选择综合三甲医院时并未考虑分级诊疗政策，这说明我国政府及医疗机构对分级诊疗政策宣传力度还不够，引导居民首诊作用不明显。因此有必要构建多渠道政策宣传平台，包括政府、医疗机构、线上、线下、单向、互动等多主体、多样化宣传体系。首先，政府应充分利用互联智慧等高科技手段[17]，包括建立相关电视栏目、报纸专栏和微博、微信公众号等平台进行分级诊疗政策及系列制度的广泛宣传；其次，医疗机构应积极应用云计算、实时传输等互联网信息技术手段，实现医疗资源云共享，同时积极开展线下患者就医情景交互宣传，强化患者基层首诊的信念；最后，基层医疗卫生机构应积极开展“医疗品牌”宣传，包括通过为社区居民建立电子健康档案、签约家庭医生来增强居民基层首诊依赖性；为社区居民进行常规检查、慢病管理，让居民体验到基层首诊的便利性；为社区居民开展健康知识讲座、普及政策倾斜力度，来提高居民基层首诊的满意度。

4.2 提高基层医疗机构的服务能力与水平

2019年6月16日，国家卫健委发布《关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知》，对社区医院功能、科室设置、人员配备等做出详细规定，通过社区医院建设试点工作提升基层医疗机构的服务质量与水平。研究发现，疾病严重程度是居民首诊意愿的影响因素，高学历高收入层次的居民也更倾向于选择到医疗服务水平高、医疗资源集中的综合三甲医院就医，医疗机构的综合服务能力对居民的首诊意愿产生了比较明显的影响。因此提升基层医疗机构的服务能力与水平有利于引导居民基层首诊。首先，政府应当增加对于基层医疗机构的经费支持以改善基层医疗机构的药品配备、医疗设备等硬件方面的整体水平，同时基层医疗机构也可以借助综合三甲医院、社会办医等多方力量来筹措资金，强化基层医疗机构发展与建设的资金保障。同时，通过开展“医师多点执业”、提高基层医疗机构医生的待遇、完善全科医生制度建设等举措壮大基层医疗机构的人才队伍。最后，不断推进“医联体”“医共体”等区域内部医疗合作平台的建立与完善，强化基层医疗机构与综合三甲医院等上级医疗机构在医疗设备、诊断技术等方面的交流共享，实现区域内医疗资源的优化整合，探索双向转诊的有效通道。

4.3 实现基层医疗地理分布公平

研究发现，交通费是居民首诊医院选择的影响因素，这也就意味着社区卫生服务中心的选址所导致的居民交通便利性对其首诊意愿具有一定的影响作用。因此，应当切实按照居住人口及地理进行科学布局，严格参照国家规定的社区卫生服务中心建设标准进行布局建设，从而充分发挥基层医疗卫生服务公平性。其次，根据2018年1月的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，目标是到2030年每万人口拥有的全科医生数量要达到5名。截至2019年底，全国培训合格的全科医生已达36.5万人，每万人口拥有全科医生数量达到2.61人。要实现这一规划目标，意味着省、市卫生行政部门在基层社区服务机构的各项资源配置中要发挥宏观指导作用，充分考虑经济发展水平较低区域患者的卫生服务需求，优化配置医疗资源，逐步实现基层医疗机构地理分布公平，从而满足居民社区首诊需求。