张娟红,姚小强
(1.漳县中医医院,甘肃 漳县 748300;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)
神经根型颈椎病(cervical spondylotic ridiculapathy,CSR)为一种是颈椎常见的退行性疾病,其在颈椎病中发病率最高,占60.2%[1]。现代医学在治疗CSR 时一般包括保守治疗和手术治疗,保守治疗时一般采用锻炼、口服非甾体类抗炎药物、脱水消肿、牵引及物理治疗等,保守治疗具有一定的临床疗效,但其药物副作用大、不良反应多、临床疗效不确定等,手术治疗时创伤较大,对局部损伤较大[2]。中医在治疗时多用针灸、针刀、推拿、中药等疗法,其中针灸疗法临床疗效确切、副作用较小、患者耐受能力较好,成为临床治疗CSR 的主要方法之一[3]。
中医将CSR 归到“痹症”“颈肩痛”“项强”等范畴[4]。其病理机制主要为本虚标实,《黄帝内经》指出“正气存内,邪不可干”,颈椎劳损、年老体弱等造成患者体力虚弱、正气亏虚,邪气则乘虚而入,导致颈椎病的发生,《济生方》指出:“体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。” 肝肾亏虚为临床上最常见的病理要素,《素问·至真要大论篇》曰:“ 阴痹者……头项痛,时眩…… 病本于肾。”随着年龄的增长,中老年人多表现为肝肾亏虚,肝藏血,肾藏精,肝肾亏虚则精血化生不足,筋骨无以濡养,则发为本病。气血亏虚亦是本病发病的重要因素[5],《济生方·痹》曰:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也。”《金匮要略》曰:“人年五六十,其病脉大者,痹挟背行……皆因劳得之。”《素问·评热病论》 亦强调:“邪之所凑,其气必虚。”说明人体在正气不足时容易感受邪气侵袭而致病,气血为人体的基本物质,气虚则血虚,血虚亦可导致气血,气血亏虚则筋骨无以充养,导致颈椎病的发生。邪气入侵亦是CSR 发病的重要病理因素[6],《类证治裁·痹症》指出:“诸痹,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”《景岳全书》曰:“痹者,闭也,以气血为邪所闭,不得通行而为病也。” 劳损或外伤为CSR 常见的病理因素[7],长期低头伏案工作、看书或颈部遭受劳损时,颈椎小关节、软组织等处理异常的位置,长期则导致正常生理结构的丧失,引起颈椎退行性病变的加快,《证治准绳》曰:“颈痛头晕非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者……故机关不利。” 风寒湿等外邪侵袭也是CSR 发病的重要因素[8],《痹论》强调:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《临证指南医案》曰:“风寒湿三气合而为痹,……气血皆伤化为败瘀凝痰。”风寒湿三邪侵袭机体,则致气血运行不畅,经络不通,发为此病。
现代医学研究认为CSR 主要是由颈椎间盘突出,颈椎退行性病变,椎体后缘骨质增生,颈椎后纵韧带骨化或颈椎失稳造成的局部软组织或骨质结构等压迫颈部神经根组织,出现颈部僵硬、疼痛,双上肢的放射性疼痛、麻木等症状,其根性疼痛的发病机制主要包括机械压迫机制、生物化学因素等[9-10]。随着年龄的增长,髓核和纤维环并发退行性改变,退变的髓核组织向后压迫神经根组织,并且上、下关节突之间退变后常会有骨赘出现,造成神经根的压迫,并且神经根较其他组织更容易受到各种机械因素的压迫[11]。机械压迫常引起神经根及背根神经节的水肿及缺血,产生病理性疼痛反应。生物化学因素亦是患者产生疼痛的重要原因,主要为炎性介质,目前普遍认为炎性物质刺激神经根组织为患者放射性疼痛的重要因素,纤维环破裂、髓核突出后压迫神经根组织,长期的压迫作用导致神经根周围产生炎性介质如白三烯、细胞因子、免疫球蛋白、一氧化氮和白介素等炎性介质刺激神经根组织,即使压迫较轻,也会产生剧烈的放射性疼痛症状。另外,背根神经节对机械刺激较为敏感,突出的髓核组织或椎体后缘骨赘、增厚的黄韧带组织等压迫背根神经节,为患者产生根性疼痛的主要因素之一。窦椎神经对机械压迫及化学炎性刺激亦非常敏感,脊神经外包绕的硬脊膜、关节突关节、椎间盘后部纤维环、后纵韧带及硬膜外静脉均受窦椎神经的支配,当产生病理变化时,刺激窦椎神经,产生根性疼痛症状[12]。
基于中西医发病机制的研究,针灸在治疗CSR时体现出巨大的临床优势,临床上包括针刺、埋线、艾灸、电针、火针、穴位注射等多种治疗方法,具有疗效确切、副作用较小等优点[13]。研究证实,针刺治疗具有改善颈部微循环,缓解受压迫神经根的痉挛,降低炎性反应,促进机体新陈代谢等功效[14]。
毫针针刺为临床最常用的治疗方式,陈建辉[15]将颈三针的及分经辨证法联合运用于CSR 的临床治疗中,取得良好的治疗效果。黄铮等[16]采用电针治疗CSR,并将影像学手段运用于临床定位中,提高了针刺的准确性,其对电针治疗的78 例患者进行随访观察,发现其临床有效率达89.4%。范德辉等[17]采用“颈四针”治疗CSR,观察发现其临床疗效显著。杨瑞萍等[18]将颈三针与穴位贴敷给药联合运用于CSR 的临床治疗中,对120 例患者取百劳、穴天柱、大杼等近部穴位及腹部穴位联合治疗,发现其总有效率为94.8%。李洁新[19]对60 例CSR 的患者运用针刺颈部夹脊穴进行治疗,发现其临床总有效率达98.33%。万碧江等[20]在临床观察中发现运用电针透刺治疗CSR 时可迅速缓解患者的疼痛症状。喻凤文等[21]将用温针灸雀啄刺法运用于CSR 的临床治疗中,对47 例患者随访发现其临床疗效显著。
头针亦是治疗CSR 的重要方式,《难经》 指出:“督脉者,上至风府,入于脑。”陈璐等[22]运用方氏头针对30 例CSR 患者进行临床治疗,通过对头部穴位的刺激,对膀胱经脉及督脉进行刺激,使颈部气血通畅,并与传统电针疗法对比分析,发现其临床总有效率达90%。邱渝[23]研究发现头针疗法与常规针刺疗法均可改善患者的疼痛、麻木等症状,但而脑为元神之府,运用头针疗法直接刺激头部穴位时可激发大脑对情志状态的调节作用,能够更好地改善患者的焦虑症状。
电针疗法为目前临床上发明的一种新的针灸疗法,其联合运用针与电的双重刺激,在银针刺入穴位后,将微量电流连接到针柄上,加强对局部穴位的刺激,达到治疗疾病的目的。田洪昭等[24]分别运用电针及常规针刺治疗CSR 的患者,发现电针治疗的临床总有效率为96.67%,普通针刺的临床有效率为86.66%,运用电针治疗时临川疗效更加确切。胡追成等[25]通过临床研究发现运用电针治疗CSR时,运用高频率的连续波刺激较常规治疗时临床疗效更加显著。唐李梅等[26]通过2Hz 及10Hz 不同频率电针刺激局部阿是穴,结果显示在10Hz 的高频电刺激治疗时临床疗效更加显著。
艾灸具有温通经络、散寒祛湿、行气活血等作用,在治疗CSR 时可通过对经脉的温阳以达到缓解患者临床症状的功效,现代研究证实灸法可明显缓解患者的疼痛症状,并且艾灸操作便于临床操作,副作用较小。蔡国伟等[27]将96 例CSR 患者分为3组,依次运用热敏灸艾灸大椎穴、悬灸非热敏灸艾灸大椎穴及药物治疗,观察其临床治疗作用,提示热敏灸组的临床治疗效果最为理想。
温针灸为在针刺过程中留针时在针柄着艾灸的一种针灸方法,对于寒邪入侵的患者在针刺的过程中辅以艾灸的热力,发挥协同作用,以温通经络、散寒止痛,对寒症的患者尤其适用。许家锋[28]对110例CSR 的患者运用温针灸对夹脊穴进行针灸治疗,观察发现温针灸治疗CSR 的临床有效率达90.9%,较常规针灸治疗临床疗效更加显著,患者疼痛症状缓解更加明显。张楚[29]将60 例CSR 的患者分为温针灸治疗组和常规针刺对照组,发现治疗组的临床疗效优于对照组,与对照组相比,差异具有统计学意义。
另外,临床中运用针灸联合艾灸疗法时可发挥其协同作用,更好地发挥温通经络的作用,改善患者的临床症状。刘立安等[30]观察针刺联合艾灸治疗CSR 及单纯采用电针治疗CSR 的临床疗效,结果提示在电针可更好地缓解患者的疼痛症状,但是,针刺联合艾灸在改善患者的生活能力、改善肌力及皮肤感觉方面,针刺联合艾灸综合治疗较单纯运用电针治疗临床疗效更加确切。王魁等[31]采用梅花针叩刺联合隔药灸治疗CSR,发现其临床疗效优于对照组。吴欢等[32]研究发现热敏灸联合针刺治疗寒瘀型CSR 时临床疗效显著,较单纯运用针灸治疗能更好的改善患者的临床症状。
对于CSR,临床上治疗时一般采用中西医综合的方式进行治疗,运用传统医学治疗时具有显著的临床疗效,针灸作为一种常用的中医疗法,其具有临床疗效确切、副作用小、治疗周期短等优势,受到越来越多临床工作者的推崇,并且更容易被广大患者所接受,现代医学对针灸治疗CSR 的机理研究也不断深入,研究发现[33-34],针灸治疗CSR 时具有抗炎止痛的作用,同时具有调节机体免疫能力的作用,将针刺与其他疗法相配合治疗CSR,如针灸兼施、针灸配电针、针药结合等在综合治疗时可取得更加良好的临床疗效,因此综合疗法为该病治疗的主流方向。笔者在临床治疗CSR 时常采用辨证分析、中西医结合、针灸为主的理念,对不同的证型采用相应的治疗方式,取得确切的临床疗效,值得临床推广使用。