跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术对严重跟骨骨折畸形愈合的疗效分析

范润东

(中国中铁阜阳中心医院骨科，安徽 阜阳 236000)

跟骨是人体最大的跗骨，其与邻近的距骨、足舟骨以及骰骨形成关节面，在下肢运动与负重功能中发挥着重要作用[1]。跟骨骨折常见于骨科临床，该病多由高能量损伤所致，以高处坠落、交通伤为主，多为开放性跟骨骨折。跟骨骨折如果没有在早期得到及时有效的处理，非常容易导致患者骨折部位出现非正常愈合，增加治疗难度及患者致残概率[2]。跟骨骨折畸形愈合严重患者临床主要表现为足弓塌陷变形、跟部增宽跟骨高度丢失、关节面不平整。治疗严重跟骨骨折畸形愈合患者的主要方法为手术，骨突切除和距下关节原位融合术具有很高的治疗成功率，术后创伤严重，影响患者术后的康复[3]。跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术具有很好的微创性，可避免畸形愈合，但是具体的作用机制还不明确。本文具体探讨了对严重跟骨骨折畸形愈合患者采用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术的疗效。现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2015年8月-2020年6月于本院接诊的严重跟骨骨折畸形愈合82例患者为研究对象，纳入标准：符合严重跟骨骨折畸形愈合的诊断标准；受伤致手术时间≤2天；单侧发病；患者签署了知情同意书；患者年龄20-70岁，具有手术指征；患者纳入一般资料完整且经本院医学伦理委员会批准同意。排除标准：临床资料缺乏者；合并严重心肝肾异常患者，不具有手术指征；合并恶肿瘤患者。其中男42例，女40例；年龄最小22岁，最大68岁，平均年龄(43.19±2.48)岁；发病位置：右侧43例，左侧39例；平均体质量指数为(22.77±1.43)；致伤原因：高处坠落34例，交通事故伤22例，打击伤18例，其他8例。根据随机信封抽签原则将纳入患者分为观察组41例、对照组41例，2组患者性别、年龄等临床资料对比具有可比性。

2 治疗方法：对照组给予骨突切除和距下关节原位融合术治疗。观察组跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗，采用硬膜外麻醉或全身麻醉下侧卧位，于大腿部上气囊止血带。选择跗骨窦为中心做斜行皮肤切口，显露跟骨体部、前突与后关节面，骨凿劈除外侧壁膨突，将关节软骨瘢痕清除干净。沿原骨折线位置打入克氏针，行跟骨原骨折平面截骨，松解软组织与行跟腱“Z”字形延长。经跟骨外侧壁向距骨体方向用螺钉固定，将自体松质骨填满间隙后处理包扎，石膏固定后结束手术。

3 观察指标：(1)记录2组的手术时间(h)、引流时间(h)、引流量(ml)、切口干燥时间(d)与切口愈合时间(d)。(2)记录与检测2组术后1天、2天与3天的血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)含量。

5 结果

5.1 2组围手术指标对比：所有患者均顺利完成手术且术中、术后都未发生严重并发症。经比较，2组的手术时间无统计学意义(P>0.05)，观察组的引流时间、引流量、切口干燥时间与切口愈合时间显著少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围手术指标对比

5.2 2组术后不同时间点的CRP表达对比：观察组术后1天、2天与3天的血清CRP含量都显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后不同时间点的CRP表达对比

讨 论

跟骨骨折在临床上比较常见，多为高能量暴力所致。跟骨外形比较复杂，其呈方形，完整的解剖形态对于维持后足正常关节功能、足弓支持形态、保持负重时下肢应力传递等功能意义重大。跟骨关节面众多，周围缺少肌肉组织覆盖，跟骨周围血供丰富，且有较多神经走行。恢复跟骨的高度、宽度及其解剖结构的完整性、注意恢复跟骨结节关节角等是采用手术治疗严重跟骨骨折的最终目的，如果诊治不当可产生严重跟骨骨折畸形愈合，甚至会造成足部残疾，造成走路困难、功能障碍等后遗症，严重影响患者的身心健康[4]。

手术治疗是严重跟骨骨折畸形愈合的唯一根治方法，包括保留距下关节跟骨截骨矫正、跟骨截骨矫正距下关节融合、距下关节撑开融合以及距下关节原位融合等。传统骨突切除和距下关节原位融合术的术中显露较好，但矫正畸形后部分患者伴随有强烈的应激创伤，导致术后恢复比较长。本研究显示所有患者均顺利完成手术且术中、术后都未发生严重并发症。经比较，2组的手术时间无统计学意义(P>0.05)，观察组的引流时间、引流量、切口干燥时间与切口愈合时间显著少于对照组(P<0.05)。从机制上分析，跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术充分考虑跟骨骨折畸形愈合的病理特点，兼顾跟骨、周围关节、肌腱、神经、韧带等组织，具有加强支持和抗塌陷作用，可通过调整骨块内侧或外侧的高低从而矫正后足力线，从而达到矫正跟骨骨折畸形、恢复正常功能的治疗目的[5]。严重跟骨骨折畸形愈合减少了小腿三头肌的力臂，可引发创伤性关节炎，使足部跖屈力减弱，造成足弓变平，甚或会产生足跟变宽和高度丢失，从而影响机体下肢多个关节的功能[6]。在感染发生急性期变化最突出的一种蛋白质是血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，也是反映机体炎症因子的重要指标。特别是患者术后应激感染的发生与CRP水平显著相关，且其预测术后疗效的灵敏度与特异性都比较高。观察组术后1天、2天与3天的血清CRP含量都显著低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术充分满足了跟骨骨折畸形愈合治疗需求，在手术时凿除外部膨骨，能够恢复患者足部正常的解剖形态，缓解了患者足部肌腱，可改善患者足部的畸形情况，从而有利于持续抑制炎症因子的表达[7-8]。本研究也有一定的不足，样本数量比较少，且随访时间比较短，无法明确跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术的远期疗效，将在后续研究中深入分析。

综上所述，跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术对严重跟骨骨折畸形愈合能持续抑制炎症因子的表达，并不会增加手术时间，具有很好的应用安全性，且能促进患者康复。