比较分析切开复位倒打髓内钉、钢板内固定治疗股骨下段及髁间骨折的效果

陈家禄

( 瓦房店六二六中医医院有限公司 ， 辽宁 瓦房店 116300 )

股骨下段及髁间骨折均为高能量创伤所致，且多呈粉碎性骨折，骨移位比较明显，因此复位、固定均难度较大，且术后骨折不易愈合，若治疗不当，则会影响患者膝关节功能。钢板内固定是一种适应证较广的手术方式，其角度固定，可创造良好环境促进骨痂的形成，维持骨折对线。但由于该治疗方法属于偏心固定，与股骨机械轴距离较远，随着其负荷的增加，可能出现骨折块移位、内翻畸形、对线丢失等情况，不利于其术后恢复[1]。有报道指出，髓内钉固定在对抗内外翻、旋转应力方面具有一定优势，且力学稳定性良好，术后骨折愈合率更高[2]。但也有学者指出，该治疗方法的近端锁钉、轴向对线控制能力较差，且受髓内钉入点空间限制，可能出现隐匿性关节内骨折移位、骨折延迟愈合等情况[3]。因此，本文将在股骨下段及髁间骨折治疗中分别应用切开复位倒打髓内钉、钢板内固定2种方案，并对比其治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年10月-2020年9月，在我院治疗的86例股骨下段及髁间骨折患者。纳入标准：(1)经临床检查、影像学检查得到明确诊断；(2)麻醉分级(ASA)为Ⅰ-Ⅲ级；(3)伤前膝关节功能正常；(4)依从性良好，可配合治疗及随访；(5)已签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重的神经、血管损伤患者；(2)手术禁忌证患者；(3)特殊类型骨折患者，例如病理性、陈旧性；(4)胸腹腔、颅脑严重损伤患者等。采取随机数字表法，将其分为2组。观察组43例，男：女为22:21，年龄27-73岁，平均(50.12±4.63)岁；左侧19例，右侧24例；致伤原因：高空坠落15例，交通事故11例，摔伤17例。对照组43例，男：女为23:20，年龄28-72岁，平均(49.79±5.11)岁；左侧18例，右侧25例；致伤原因：高空坠落14例，交通事故12例，摔伤17例。

2 方法：对照组患者采取锁定钢板内固定治疗，手术体位为仰卧位，麻醉方案为全身麻醉，在骨折部位外侧作适当切口，使骨折断端充分显露，在直视下复位，选择合适的解剖型锁定钢板，对骨折部位进行固定。观察组患者切开复位倒打髓内钉治疗，手术体位为仰卧位，在膝关节髌骨上正中作适当切口，将筋膜切开，使股四头肌肌腱充分暴露，纵向切开，将膝关节弯曲，使股骨髁间窝充分暴露，在干骺端钻入骨锥，在C 形臂机透视下，对股骨下段、髁间骨折进行复位，随后钉入交锁髓内钉，将其埋入关节软骨下1-3 mm，安装瞄准器，负压引流，关闭切口。2组患者术后均进行常规消肿、止痛、抗感染、功能恢复锻炼。

3 评价标准：(1)对比2组患者的相关手术指标，包括切口长度、出血量、手术、住院及骨折初愈时间。(2)对比2组患者的美国纽约特种外科医院(Harris)评分、膝关节曲度及肢体缩短情况。(3)评价2组患者的并发症情况。

5 结果

5.1 2组相关手术指标对比：观察组患者的手术时间、住院时间、骨折初愈时间均明显短于对照组，切口长度、出血量小于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者相关手术指标对比

5.2 2组预后情况对比：治疗后，观察组患者的Harris 评分明显高于对照组，膝关节曲度大于对照组，且肢体缩短小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者预后情况对比

5.3 2组并发症情况对比：观察组患者出现膝关节痛1例，感染1例，发生率4.65%；对照组患者出现膝关节痛3例，褥疮2例，固定移位1例，感染2例，发生率20.93%，差异明显(x2=5.11，P<0.05)。

讨 论

股骨下段及髁间骨折是一种较为常见的骨折类型，该位置解剖结构复杂，且以松质骨为主，骨皮质菲薄，在股四头肌等肌腱牵拉下，极易出现骨折端短缩、旋转、成角，影响患者的膝关节功能[4]。同时，患者发生股骨下段及髁间骨折后，多伴有不同程度的软组织损伤，且容易合并其他类型骨折，增加了处理难度[5]。在临床治疗时，不仅需要保护骨折端血运，减少对周围软组织的损伤，重建机械轴，实现骨折端的解剖复位，还需要实现稳定固定，尽量使关节面平整，防止其内翻。此外，为促进患者膝关节功能的恢复，尽早开展功能锻炼也非常重要。

钢板、髓内钉均是目前常用的内固定方式，其中，钢板内固定手术可利用解剖型锁定钢板实现多点固定，与股骨解剖形态符合度较高，且达到完全复位的目的。同时，钢板内固定的抗轴向应力、抗旋转能力较强，且固定牢固，与骨膜无接触，有利于保护骨折结合面血供，促进骨折愈合[6]。但该固定方式也存在一定不足，主要是由于其为偏心固定，因此持久性欠佳，不利于开展早期功能锻炼，且受应力遮挡作用影响，可能影响骨痂形成，出现畸形愈合、骨折块移位、内固定失效等情况[7]。与钢板内固定相比，髓内钉固定更符合生物力学特点，可对股骨中轴线固定，避免偏心固定产生的弯曲应力，因此应力分布更加均匀，固定的稳定性、牢靠性更佳，有利于骨痂生长及骨折愈合[8]。同时，使用髓内钉固定可较好的控制骨折旋转、移位、短缩情况，且无应力遮挡，能够避免应力集中情况发生，骨折不愈合风险更低[9]。以往有研究显示，髓内钉治疗患者术后Harris 评分、美国膝关节协会评分 (KSS)均明显高于钢板内固定患者，且术后膝关节痛、固定移位、感染等并发症更少[10]。在本次研究中，治疗后，与对照组相比，观察组患者的Harris 评分更高，膝关节曲度更大，且肢体缩短更少，并发症率更低(P<0.05)，也证实了切开复位倒打髓内钉治疗的效果优于钢板内固定。同时，在本次研究中，观察组患者的手术时间、住院时间、骨折初愈时间均明显短于对照组，切口长度、出血量小于对照组(P<0.05)，可见切开复位倒打髓内钉治疗的创伤更小，术后机体恢复及骨折愈合更快，也具有显著优势。分析其原因，主要是由于髓内钉治疗的剥离软组织及应用螺钉更少，无需剥离骨膜、肌肉，出血量更少，手术时间更短，且有利于其术后恢复。

综上所述，与钢板内固定相比，切开复位倒打髓内钉治疗的创伤更小，术后功能恢复更好，并发症更少，值得推广。