陈家禄
( 瓦房店六二六中医医院有限公司 , 辽宁 瓦房店 116300 )
股骨下段及髁间骨折均为高能量创伤所致,且多呈粉碎性骨折,骨移位比较明显,因此复位、固定均难度较大,且术后骨折不易愈合,若治疗不当,则会影响患者膝关节功能。钢板内固定是一种适应证较广的手术方式,其角度固定,可创造良好环境促进骨痂的形成,维持骨折对线。但由于该治疗方法属于偏心固定,与股骨机械轴距离较远,随着其负荷的增加,可能出现骨折块移位、内翻畸形、对线丢失等情况,不利于其术后恢复[1]。有报道指出,髓内钉固定在对抗内外翻、旋转应力方面具有一定优势,且力学稳定性良好,术后骨折愈合率更高[2]。但也有学者指出,该治疗方法的近端锁钉、轴向对线控制能力较差,且受髓内钉入点空间限制,可能出现隐匿性关节内骨折移位、骨折延迟愈合等情况[3]。因此,本文将在股骨下段及髁间骨折治疗中分别应用切开复位倒打髓内钉、钢板内固定2种方案,并对比其治疗效果,现报告如下。
1 一般资料:选取2018年10月-2020年9月,在我院治疗的86例股骨下段及髁间骨折患者。纳入标准:(1)经临床检查、影像学检查得到明确诊断;(2)麻醉分级(ASA)为Ⅰ-Ⅲ级;(3)伤前膝关节功能正常;(4)依从性良好,可配合治疗及随访;(5)已签署知情同意书。排除标准:(1)存在严重的神经、血管损伤患者;(2)手术禁忌证患者;(3)特殊类型骨折患者,例如病理性、陈旧性;(4)胸腹腔、颅脑严重损伤患者等。采取随机数字表法,将其分为2组。观察组43例,男:女为22:21,年龄27-73岁,平均(50.12±4.63)岁;左侧19例,右侧24例;致伤原因:高空坠落15例,交通事故11例,摔伤17例。对照组43例,男:女为23:20,年龄28-72岁,平均(49.79±5.11)岁;左侧18例,右侧25例;致伤原因:高空坠落14例,交通事故12例,摔伤17例。
2 方法:对照组患者采取锁定钢板内固定治疗,手术体位为仰卧位,麻醉方案为全身麻醉,在骨折部位外侧作适当切口,使骨折断端充分显露,在直视下复位,选择合适的解剖型锁定钢板,对骨折部位进行固定。观察组患者切开复位倒打髓内钉治疗,手术体位为仰卧位,在膝关节髌骨上正中作适当切口,将筋膜切开,使股四头肌肌腱充分暴露,纵向切开,将膝关节弯曲,使股骨髁间窝充分暴露,在干骺端钻入骨锥,在C 形臂机透视下,对股骨下段、髁间骨折进行复位,随后钉入交锁髓内钉,将其埋入关节软骨下1-3 mm,安装瞄准器,负压引流,关闭切口。2组患者术后均进行常规消肿、止痛、抗感染、功能恢复锻炼。
3 评价标准:(1)对比2组患者的相关手术指标,包括切口长度、出血量、手术、住院及骨折初愈时间。(2)对比2组患者的美国纽约特种外科医院(Harris)评分、膝关节曲度及肢体缩短情况。(3)评价2组患者的并发症情况。
5 结果
5.1 2组相关手术指标对比:观察组患者的手术时间、住院时间、骨折初愈时间均明显短于对照组,切口长度、出血量小于对照组(P<0.05),见表1。
表1 2组患者相关手术指标对比
5.2 2组预后情况对比:治疗后,观察组患者的Harris 评分明显高于对照组,膝关节曲度大于对照组,且肢体缩短小于对照组(P<0.05),见表2。
表2 2组患者预后情况对比
5.3 2组并发症情况对比:观察组患者出现膝关节痛1例,感染1例,发生率4.65%;对照组患者出现膝关节痛3例,褥疮2例,固定移位1例,感染2例,发生率20.93%,差异明显(x2=5.11,P<0.05)。
股骨下段及髁间骨折是一种较为常见的骨折类型,该位置解剖结构复杂,且以松质骨为主,骨皮质菲薄,在股四头肌等肌腱牵拉下,极易出现骨折端短缩、旋转、成角,影响患者的膝关节功能[4]。同时,患者发生股骨下段及髁间骨折后,多伴有不同程度的软组织损伤,且容易合并其他类型骨折,增加了处理难度[5]。在临床治疗时,不仅需要保护骨折端血运,减少对周围软组织的损伤,重建机械轴,实现骨折端的解剖复位,还需要实现稳定固定,尽量使关节面平整,防止其内翻。此外,为促进患者膝关节功能的恢复,尽早开展功能锻炼也非常重要。
钢板、髓内钉均是目前常用的内固定方式,其中,钢板内固定手术可利用解剖型锁定钢板实现多点固定,与股骨解剖形态符合度较高,且达到完全复位的目的。同时,钢板内固定的抗轴向应力、抗旋转能力较强,且固定牢固,与骨膜无接触,有利于保护骨折结合面血供,促进骨折愈合[6]。但该固定方式也存在一定不足,主要是由于其为偏心固定,因此持久性欠佳,不利于开展早期功能锻炼,且受应力遮挡作用影响,可能影响骨痂形成,出现畸形愈合、骨折块移位、内固定失效等情况[7]。与钢板内固定相比,髓内钉固定更符合生物力学特点,可对股骨中轴线固定,避免偏心固定产生的弯曲应力,因此应力分布更加均匀,固定的稳定性、牢靠性更佳,有利于骨痂生长及骨折愈合[8]。同时,使用髓内钉固定可较好的控制骨折旋转、移位、短缩情况,且无应力遮挡,能够避免应力集中情况发生,骨折不愈合风险更低[9]。以往有研究显示,髓内钉治疗患者术后Harris 评分、美国膝关节协会评分 (KSS)均明显高于钢板内固定患者,且术后膝关节痛、固定移位、感染等并发症更少[10]。在本次研究中,治疗后,与对照组相比,观察组患者的Harris 评分更高,膝关节曲度更大,且肢体缩短更少,并发症率更低(P<0.05),也证实了切开复位倒打髓内钉治疗的效果优于钢板内固定。同时,在本次研究中,观察组患者的手术时间、住院时间、骨折初愈时间均明显短于对照组,切口长度、出血量小于对照组(P<0.05),可见切开复位倒打髓内钉治疗的创伤更小,术后机体恢复及骨折愈合更快,也具有显著优势。分析其原因,主要是由于髓内钉治疗的剥离软组织及应用螺钉更少,无需剥离骨膜、肌肉,出血量更少,手术时间更短,且有利于其术后恢复。
综上所述,与钢板内固定相比,切开复位倒打髓内钉治疗的创伤更小,术后功能恢复更好,并发症更少,值得推广。