老年泌尿外科患者术后谵妄风险列线图模型的构建

陈熙猛 林尔将

术后谵妄作为一种可逆性的神经功能障碍，临床表现为术后急性期或晚期出现意识障碍和认知改变，现已成为影响老年患者术后康复的常见并发症之一[1，2]。术后谵妄的发生不仅导致患者住院时间延长，医疗费用增加[3]，同时也对患者术后生活质量带来严重影响[4]。目前为止仍缺乏用于评估老年泌尿外科患者术后谵妄风险的有效临床工具。本次研究基于临床指标构建一个可用于预测老年泌尿外科患者术后谵妄风险的列线图，以指导临床医务人员及早且精准地实施干预措施，减少术后谵妄的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年2 月至2020 年11 月期间在温州市中心医院泌尿外科接受手术治疗且符合纳入排除标准的1 346 例老年患者，其中男性944 例、女性402 例；年龄66～92 岁，平均年龄（69.89±5.86）岁。纳入标准为：①患者入院年龄＞65 岁；②接受经尿道、腹腔镜或开放手术治疗，期间患者若在泌尿外科多次接受手术治疗，则只将第一次纳入分析。排除标准为：①术前被诊断为痴呆症、意识障碍、谵妄或不能交流的患者；②术后1 周内接受其他手术的患者；③自动出院或者住院期间死亡的患者；④术前、术中相关资料不完整的患者。

1.2 调查方法 采用统一设计的调查表，对患者的术前及术中资料进行回顾性调查。资料收集包括：①患者一般资料：包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史以及Charlson 合并症指数，其中Charlson合并症指数是一种应用较广泛的合并症评分体系，它基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化，可用于预测疾病的死亡风险[5]；②疾病史：包括高血压史、糖尿病史、冠心病史、脑梗死史；③手术资料：包括手术种类、手术时间、麻醉方式、术中失血量、围手术期输血、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级等；④实验室指标：包括术前白蛋白、术前血红蛋白水平等。

1.3 谵妄的诊断标准 观察记录患者由安返病房起至术后5 d 谵妄发生情况。采用中文修订版意识模糊评估方法（CAM Chinese reversion，CAMCR）[6]作为初步鉴别术后谵妄的标准，CAM-CR 量表包括急性起病、思维混乱、注意障碍、定向障碍、意识水平变化、记忆减退、精神运动性兴奋、知觉障碍、精神运动性迟缓、波动性及睡眠觉醒周期改变11 个条目，每个条目分值1～4 分，总分19 分以上提示该患者可疑有谵妄。邀请神经内科医师对可疑谵妄患者进行会诊，最终依据专科医师会诊结果及CAM-CR 评分来诊断患者是否存在术后谵妄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件和R3.4.1软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov 检验连续变量的分布，并依据其分布类型采用t检验或Mann-Whitney U 检验，分类变量比较采用χ2检验。采用容忍度和方差膨胀系数判断变量间是否存在多重共线性。采用多因素logistic回归分析，筛选出对术后谵妄有临床意义的预测因素。利用RMS 软件包绘制预测泌尿外老年泌尿外科患者术后谵妄发生概率的列线图模型，并从区分度和校准度两个方面对预测模型进行评价。通过重复1 000 次Bootstrap 自抽样方法以及计算受试者工作特征曲线下面积（area under curve，AUC）来评估模型区分度，AUC＞0.75 表示模型区分度良好；通过绘制了校准图，并通过Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验探讨由列线图预测的概率与实际观测到的术后谵妄发生率之间的一致性。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根据术后是否发生谵妄将患者分为术后谵妄组62 例与术后非谵妄组1 284 例。老年泌尿外科患者术后谵妄危险因素的单因素分析见表1。

由表1 可见，术后谵妄组患者的年龄、Charlson合并症指数评分以及手术时间大于术后非谵妄组，术后谵妄组患者存在糖尿病史以及ASA 分级较高的比例高于术后非谵妄组，差异均有统计学意义（t分别=6.58、14.22、7.78，χ2分别=10.81、33.33，P均＜0.05）。两组患者体重指数、术中失血量、术前白蛋白、术前血红蛋白、围手术期输血、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、冠心病史、脑梗死史、手术种类、麻醉方式比较，差异均无统计学意义（t分别=0.74、1.50、-1.58、-1.41，χ2分别=1.31、0.19、3.26、2.95、0.54、0.16、1.58、4.74、0.25，P均＞0.05）。

2.2 老年泌尿外科患者术后谵妄的多因素logistic回归分析结果见表2

由表2 可见，多因素logistic回归结果显示，在调整其余混杂因素干扰后，年龄、糖尿病史、Charlson 合并症指数3～6 分、Charlson 合并症指数＞6 分、手术时间、ASA 分级Ⅲ级以及ASA 分级Ⅳ级是老年泌尿外科患者发生术后谵妄的预测因素（P均＜0.05）。

表1 老年泌尿外科患者术后谵妄危险因素的单因素分析

表2 老年泌尿外科患者术后谵妄的多因素logistic回归分析

2.3 老年泌尿外科患者术后谵妄列线图模型的建立与评价 根据多因素logistic回归结果构建列线图模型，并根据每个风险值对应的患者人数将术后谵妄风险分为低风险（术后谵妄发生风险＜10%），中风险（术后谵妄发生风险在10%～60%之间）以及高风险（术后谵妄发生风险＞60%），预测老年泌尿外科患者术后谵妄的风险列线图模型见图1。

2.4 预测老年泌尿外科患者术后谵妄列线图模型的AUC 预测模型的初始AUC 为0.91，采用重复1 000 次Bootstrap 自抽样方法对模型进行内部验证其AUC为0.90，均大于0.75，提示模型区分度良好。

2.5 预测老年泌尿外科患者术后谵妄列线图模型的校准曲线 校正曲线以及Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验提示模型预测值与实际观察值之间差异无统计学意义（χ2=7.75，P＞0.05），表明该列线图模型校准度良好。

3 讨论

泌尿外科老年患者术后谵妄最常发生在术后的最初几天[7]，因此需尽早识别术后谵妄高危人群，实施预防与治疗策略。本次研究利用本院泌尿外科近十年手术数据初步建立了一个可用于预测术后谵妄发生的列线图模型，该模型可帮助泌尿外科临床医务人员早期直观地评估术后谵妄发生风险，从而实施精准干预。本次研究通过多因素logistic发现，年龄、糖尿病史、Charlson 合并症指数、ASA 分级以及手术时间是老年泌尿外科患者术后谵妄发生的预测因素。这些预测因素被用来建立术后谵妄列线图模型，该模型经过内部验证，在区分度与校准度方面均显示出良好的性能。此外，纳入模型的5 个预测因素是基于有效、可靠、容易获得的临床参数，这有利于该模型在临床实践中推广应用。

图1 预测老年泌尿外科患者术后谵妄的风险列线图模型

老年人口在过去几十年中呈指数级增长，目前的流行病学趋势表明，高龄人群预计还会进一步增加[8]。因此，认识到年龄与术后谵妄的关系至关重要。本次研究结果显示年龄是泌尿外科老年患者术后谵妄发生的相关因素，具体而言泌尿外科老年患者年龄每增加1 岁，术后谵妄发生风险增加1.17 倍（OR=1.17，95%CI1.11～1.23，P＜0.05），这与Pinho 等[9]的研究一致。这可能与各器官功能、血管调节能力和大脑皮层功能随年龄的增加而降低，术中血压波动会引起脑缺血缺氧、代谢紊乱和认知功能障碍的发生等因素有关[10]。Feinkohl 等[11]的荟萃分析结果表明，既往糖尿病史是老年患者术后谵妄发生的危险因素；李呈凯等[12]则通过多因素logistic回归发现既往糖尿病史的老年患者发生术后谵妄的风险是既往无糖尿病史的老年患者的3.022 倍。上述结果在本次研究中也得到验证，其致病机制可能与氧化应激和神经炎症等机制有关[13]。因此，泌尿外科老年手术患者要持续监测患者血糖变化，将患者血糖水平控制在较理想范围内，以减少术后谵妄发生的风险。Charlson 合并症指数及ASA 分级越高，患者的并发症越多，基础情况越差，手术和麻醉易使患者情况进一步恶化从而导致术后谵妄的发生。因此，对Charlson 合并症指数及ASA 分级较高的老年患者，术前应综合评估，及时纠正心肺功能，术中、术后密切监测及药物治疗，以减少相关并发症的发生。此外，张承华等[14]研究发现老年患者术后谵妄组较非术后谵妄组的手术时间明显延长，本次研究进一步证实手术时间是泌尿外科老年患者术后谵妄发生的影响因素。一方面，手术时间延长导致术中出血、体液丢失增多，脑组织缺血缺氧可能性增大[15]；另一方面，机体免疫力随着麻醉时间的延长而下降。因此，应注重提高泌尿外科医生的专业技能，在保障手术质量的前提下尽量缩短手术时间。

综上所述，鉴于年龄、糖尿病史、Charlson 合并症指数、ASA 分级以及手术时间等5 个预测因素构建的列线图模型可用于早期、个体化评估泌尿外科患者术后谵妄的发生风险。本次研究存在几个局限性。首先，本次研究所建立的老年术后谵妄的列线图模型是基于泌尿外科手术患者建立的，因此不能推广应用于其他外科手术患者；其次，鉴于本模型仅由我院回顾性资料建立的，因此未来仍需进行外部验证才能推广应用至其他医疗机构。