重症早期康复在呼吸机依赖合并反复腹胀老年患者中应用报告

覃碧琼，徐品贤，黄华田，韦定春，梁方柳

机械通气作为重症加强治疗病房救治重症患者重要手段之一，其应用使患者死亡率明显下降的同时，也给患者带来了很多不良影响。呼吸机制动导致膈肌废用性萎缩和肺功能下降，出现呼吸机依赖等并发症，且长时间机械通气会增加患者呼吸机相关肺炎的发生[1-2]。重症患者的早期康复治疗是在医师、治疗师和护士等多学科团队多学科诊疗模式（Multi disciplinary team，MDT）参与制定康复计划，并协同对ICU入院48~72 h患者采用运动和物理康复等治疗，可减少ICU相关并发症的发生，改善躯体功能，提高远期生存质量[3-4]。本文就我科2019-12至2020-02收治的1例呼吸机依赖合并反复腹胀老年患者进行康复进行报道，现将护理总结如下：

1 病例介绍

患者男性，92岁，因“咳嗽、咳痰、呼吸困难6月余”于2020-03-18 10: 30急诊入院。

体格检查：嗜睡，精神差，正力体型，留置气管切开插管，胃管，尿管，体温：37.8℃,脉搏：103次/分，呼吸机辅助呼吸，呼吸18次/分，血压：124/59 mmHg，腹部膨隆，左下腹压痛、无反跳痛，未触及明显包块，膀胱压28 cmH2O，肠鸣音减弱约1次/分。四肢无水肿，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肢体活动协调性差。血气分析组套：氧分压112.0 mmHg，二氧化碳分压27.0 mmHg，酸碱度7.48，二氧化碳总量20.9 mmol/L，血氧饱和度99.0%，氧合指数280；胸部电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）平扫 全腹部CT平扫：两肺下叶片状阴影。纤支镜检查可见隆突上方可见大量浆性分泌物，双肺可见中等量白色粘性分泌物。以重症肺炎等收治我科。治疗：予机械通气、抗感染，抗休克，保护脏器功能，维持内环境稳定，营养支持心脑血管二级预防等治疗。护理：经评估后予2020-03-19开始给予带机状态下进行重症早期康复训练指导。2020-03-26，患者意识转清，呼吸机参数可下调，活动能力明显改善。2020-04-02患者白天脱机锻炼，夜间上机。期间患者反复出现腹胀，给予使用站立床改变体位，腹胀症状可缓解。

2 康复护理实施

2.1 病情评估 该患者为高龄，长期住院、卧床患者，多种基础疾病，需预防ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的发生及谵妄和压力性损伤的发生。病人病情的较重，康复训练过程中时需注意观察各生命体征的变化，做好管道护理。患者锻炼的频次及强度、锻炼的项目需根据病人具体情况制定。当病人出现心率、呼吸加快、大汗淋漓、氧饱和度下降等情况时需立即终止功能锻炼，并给予相应处理。

2.2 镇静及约束管理 机械通气时为避免患者发生人机对抗、增加机体耗氧量，常规会给予镇静镇痛。但长时间的镇静会造成患者活动减少，增加ICU获得性肌无力及压疮的发生。同时镇静药对神经系统的作用，增加患者谵妄的发生。对镇静病人的每日被动肢体活动可以适当打断病人的镇静状态，减少相关并发症的发生。美国重症监护医学协会提出的ABCDEF集束化管理策略,护士可以通过对患者中断镇静进行唤醒减少镇静药使用，降低患者谵妄的等生。本来病例转入第二天开始从每天早上、中午、下午各唤醒一次，每次一小时到逐渐减少镇静药的使用。并给予为患者心理疏导，指导患者认识身上管道并反复宣教身上管道的重要性，增加患者战胜疾病的信心。2020-03-25该患者白天停用镇静药，2020-03-30不需要四肢约束。

2.3 康复运动训练 大量的研究证实，重症早期康复对改善呼吸功能、减少机械通气患者谵妄、ICU获得性肌无力及ICU住院时间和总住院时间等有明显效果。2020-03-20至2020-03-26，给予患者被动运动，包括：四肢关节活动度被动训练，通过唤醒引导患者配合参加上肢上抬、曲肘训练及下肢移动及上抬训练，每天三次。2020-03-26，患者停用镇静药期间协助患者进行主动双上肢上举、屈肘，踝泵运动、拳泵运动；下肢移动及上抬训练。指导患者进行腹式呼吸，每组10次，每次三组，一天两次。2020-03-29，患者双上肢肌力4-级，双下肢3级，指导患者进行卧位直立抬腿，双下肢能抬离床面30°。上肢在之前训练基础上增加弹力带训练，每天数次。2020-04-06，患者双下肢可以在协助下配合进行踢腿运动。指导患者进行踢腿，同时指导进行桥式训练及脚踩瑜伽球等训练。以上训练过程均嘱病人正常呼吸，避免摒弃。该病人在行气管切开后仍进行呼吸机辅助呼吸，所以运动过程还需注意保护病人的气管切开套管及其他管道，以防导管滑脱；呼吸机管路不能扭曲、打折、牵拉等。运动前吸痰，避免运动过程因痰液堵塞导致患者呼吸不顺畅等。密切观察生命体征变化，若病人出现呼吸、心率加快、血压增高超过20%，氧饱和度下降、大汗淋漓等症状时应立即停止锻炼。

2.3 呼气阀的应用 呼吸机功能衰弱导致机械通气时间延长，撤机困难。呼气阀通过末端旋转按钮可调节5~30 cm H2O的呼气末正压，增加呼气阻力达到锻炼呼吸机的目的，同时呼气阀门的反复打开和关闭形成振动波传递到小气道排痰的作用[5]。2020-12-28开始给予该患者脱机锻炼期间使用呼气阀进行排痰及呼吸机训练。从每天两次逐渐增加至每天4次。2020-01-07，患者负压吸痰次数由每天约15次减少至每天6-8次，痰量明显减少，吸痰时大部分痰液已咳至气管切开套管。患者脱机时间由开始的1 h延长至6~8 h。

2.4 肠道管理 欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[6]指出，在成人危重症患者中，建议早期用肠内营养，而不是早期肠外营养或者延迟肠内营养。老年重症患者分解代谢强而消耗吸收功能差，同时因基础疾病多，合并感染易出现低蛋白血症，影响预后。营养支持可预防细胞代谢紊乱，调节免疫功能，对疾病的预后有重要作用。早期的肠内营养支持可以改善危重病人的营养状态，减轻机体炎性反应，增强身体免疫力，从而逐步恢复正常的身体机能[7]。该病人从入院第1天开始即予经鼻胃管输注肠内营养，由500 mL每天逐渐增加至1500 mL；在行肠内营养治疗期间，抬高床头30°至45°，同时每4 h超声评估胃内潴留情况。因患者反复腹胀，给予减少输注营养液量及芒硝敷肚脐，症状改善不明显。2020-03-23开始给予患者每天三次站立床进行站立，一次时间为0.5 h~1 h。站立床由45°逐步增加到85°，同时增加腹部按摩。患者腹胀能得到缓解，膀胱压可维持在6~13 cm H2O。

3 讨 论

3.1 早期活动可以改善肌肉质量，提高呼吸耐力 膈肌是人体最主要呼吸机，研究指出机械通气时间>48 h，膈肌功能出现障碍，机械通气时间与膈肌萎缩程度呈正相关。刘钢等人[8]研究结果显示，早期分级呼吸重症康复有助于缓解呼吸重症患者病情，改善呼吸功能，缩短住院时间，减少呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生率，提高撤机成功率。近年来长期机械通气会导致VAP、ICU获得性衰弱、躯体功能障碍已得到证实。研究指出[9]，一旦病人出院时出现不同程度的ICU-AW，可能会使病人5年内的生活质量下降。同时，长期卧床制动可导致脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少以及肌萎缩等。而且约束会伤害患者自尊心，对患者身体上、心理上造成很大的创伤。本案例基于详细的评估的基础上，开展具有针对性的康复运行训练及体位管理。避免患者长期卧床制动，增加活动时间降低肌肉萎缩及关节挛缩的进展。同时，早期康复可减少患者镇静药的使用及约束时间，减低谵妄的发生率。

3.2 早期康复可以减低坠积性肺炎的发生 机械通气后，气道纤毛活动明显下降，同时，疾病的原因患者咳嗽能力下降。痰液淤积不易排出，尤其在下肺区通常合并肺不张，加重肺部感染的发生。本案例通过呼气阀振动波传递到小气道，使小气道痰液松动，促进痰液排出。同时增加气道阻力和压力，打开相邻塌陷的肺泡。促进痰液排出。给予抬高床头及站立床使用可以提高通气血流比例，减少痰液在下肺区淤积。有研究，患者保持坐位及站立位训练，减少误吸、反流等风险[10]，从而有效减少VAP发生。

3.3 重症早期康复可以促进肠蠕动，缓解腹胀 重症患者早期肠内营养不但可以给患者提供营养而且早期肠内营养可以预防肠道菌群移位。但危重症患者长期卧床，运动量减少,使得肠蠕动能力减弱，易引起腹胀。通过早期活动及站立床可以通过调整体位是体内血液得到重新分布，同时可以调整胃肠道的水平，从而影响肠道功能。站立床还可以增加患者足部本体感觉的输入，增加患者未来下床走路的稳定性。腹部按摩直接刺激肠道蠕动。本例患者长期住院，腹胀反复，经过康复介入腹胀能明显改善。

4 小 结

国内外有充足的证据证明，ICU机械通气患者行早期康复并可预防ICU患者因机械通气、卧床等引起的获得性肌无力，谵妄、下肢静脉血栓等并发症，改善功能性活动能力和生活质量；同时缩短机械通气时间、住院时长，降低医疗支出。而且大量的数据证明,重症康复是安全、可行，而且是有效的。但因人员配备不足及缺乏一套系统的流程指导护士进行康复指导。目前，护士给予机械通气患者实施康复落实情况并不乐观。