大规模伤亡事件反向分诊

姜 俊，刘振华，陈活良，任 杰，万 毅

大规模伤亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指发生了群体伤亡事件，人员伤亡的规模超过了当地现场急救、处理能力，医疗需求明显超过了短时间内可用的医疗资源。当发生MCI时，由于对医疗资源的压倒性需求，医疗机构可能会承受极限运行的压力和程度，应急救援形势紧张。医疗机构迅速扩展其正常容量以满足需求增长的能力称为“应急容量”[1-2]。在大多数情况下，医院以基准容量运行。假设医院能够在没有外部资源的情况下最多维持96 h的功能，但是要在极端需求下仍能正常运转，医疗机构必须增加可用资源或找到更有效的方式重新分配资源（床位、血液制品、呼吸机、体外膜肺氧合等）来提高应急救援能力。如果医疗机构不能迅速获得应急容量和提高应急救援能力，那么会造成急诊拥挤，导致提供病人护理的整体质量下降。

越来越多的学者致力于开发方法来帮助医院机构应对突如其来的需求。提高医院应急容量的方法有很多，例如取消选择性手术；重新设计当前的住院空间，以在需要时容纳更多床位；快速配备临时的附近空间；部署临时住院单元[3]（例如帐篷、方舱）；增加人员配置等。最常用的伤员检伤分类是将医疗资源重点集中于可能在医疗服务中幸存下来的最严重的伤病患者[4]。然而一种以住院病人为对象来提高医院应急容量的反向分诊方法却很少受关注[5]。反向分诊在国外发达国家如意大利备受关注；而在国内仅有一篇反向分诊相关文章报道，本文提出逆向分诊、去专业化救援结合阶段管理可以有效拓展院内应急容量，达到快速救护患者的目的[6]。本文就国外研究背景来阐述反向分诊的定义及其特点，探讨反向分诊在提高医疗机构应急容量及救援能力的应用价值。

1 反向分诊的定义

反向分诊（Reverse Triage，RT）是Kelen等人提出的一种方法，源自美军军事术语。这种方法原则是优先处理伤情较轻的士兵，以便他们能够尽快康复并返回战场。反向分诊也可以扩展到医疗机构平时处理大规模伤亡事件，并在《柳叶刀》杂志中被报道，文章提出反向分诊将需要最少医疗救援的患者放在优先位置，以便他们能够尽快出院，从而空出床位和医疗资源来供给伤情严重的患者[7]。反向分诊是在四天内通过识别不需要较多医疗资源并且提前出院风险较小的住院病人，从而快速提高医疗机构应急容量及应急救援能力的一种方法。反向分诊面对的对象是发生大规模事件时医疗机构的住院病人。提前出院的低危病人至少在96 h内不需要重大医疗救且因早出院而导致严重并发症的风险很小，这样空出的医疗资源便可提供给更加需要的危重患者。其中96 h是基于美国数据，大多数研究采用的是96 h这个时间界限。

反向分诊的评分是因出院而撤销或取消28项干预措施带来的医疗事件（Consequential Medical Event，CME）基础分的总和，评为1-10分[3,8-9]。CME是指发生意外死亡、机体功能受损或减退，需要紧急干预的医疗事件。RT≤3分表示发生CME的风险极低（＜4%），因此有资格可以提前出院；RT在4～7分之间表示患者需要继续使用医疗资源，如果延迟干预，很可能会发生CME（12%～33%）；RT在8～10分表明患者需要持续医疗资源，状态不稳定无法转运（CME风险为60%～92%）。

2 反向分诊的特点

2.1 反向分诊提高医院应急容量 反向分诊，确定可以提前出院的住院患者，能有效地在短时间空出病床，从而提高大规模伤亡事件时医院的应急容量。比利时Pollaris学者研究团队通过MEDLINE、TRIP、 Cochrane Library、CINAHL及EMBASE数据库，分析了2004-2014年相关发表文章，得出如果到医院转诊或占用病床的时间不超过4-6h，对于一个医疗机构而言预计每年可额外挽救100条生命的结论。美国一项研究表明，使用反向分诊，可在几小时内额外提供医院病床总数10～20%的床位。在阿联酋进行的一项研究中[10]，反向分诊法确定了约75名符合早期出院标准的患者。在8 h内清理了60张病床，占已确定患者总数的80%，占医院病床总容量的12%。反向分诊并不是为了提高医院应急容量而盲目让患者提前出院，而是基于安全预测出院率再进行决策。意大利学者研究提出，反向分诊可以正确识别出较早出院的患者，是一种安全且保守的工具，与再入院风险评估工具联用时具有更高的特异性[11]。

2.2 反向分诊临床决策存在小的个体差异 在患者反向分诊决策中存在着小的个体差异，例如不同等级医疗科室的医生和护士，其分类决策影响着医院应急容量。在普通病房，与护士相比，医生更有可能将患者转移到护理级别较低的病房。而在重症监护室（ICU）患者中观察到完全相反的情况，与护士相比，医生将患者转移出ICU的可能性较小，特别是在2 h时达到了显着差异（P＜0.001）[12]。

2.3 反向分诊适用于儿童等特殊患者人群 反向分诊不仅适用于成年人患者，也适用于儿童患者[13-14]。有学者评估了反向分诊对一家学术儿科医院应急容量的影响，认为儿童医院也能在大规模伤亡事件中提高批量伤员的应急救援能力，结论得出该儿童医院能在24 h内提供额外医院总床位容量的57.7%，4天内能达到84.1%，并且很大程度上依赖精神科的决策[8]。研究分析还发现，在2014-11至2016-11期间的3996患者中，选取501样本，其中10.8%的患者可以低风险反向分诊，13.2%的患者可以在96 h内出院。其中精神科的儿童患者占反向分诊患者的72.7%,而肿瘤科仅占1.3%。

反向分诊主要适用于低风险的住院患者，同样可用于重症监护室重症患者。有学者研究，基于反向分诊改进的顺序器官衰竭评分（Modified Sequential Failure Organ Assessment，MSOFA）的分诊系统，可以增加ICU的急救能力[15]。MSOFA可作为患者从重症监护病房转出决策工具。秋冬季是急性冠脉综合征的高发时期，急诊能够提供经皮冠状动脉介入手术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的床位紧张。澳大利亚学者提出，利用反向分诊的标准，识别当天可以转运至非PCI中心的PCI术后非ST段抬高型急性心梗患者，其严重并发症发生率较低，并发现与术后常规留在PCI中心一样安全[16]。这似乎一定程度上能够缓解PCI中心床位紧张的压力。

3 反向分诊局限性

3.1 反向分诊法易使患者出现不良事件 这种不良事件的发生与过早让患者出院有关。过早出院的患者可能仍存在功能障碍，并且出院后在转移到低级别医疗机构的过渡期可能会遇到护理中断的情况，因此患者病情可能会加重，从而再次回到上级医院，进一步加剧和恶化急症室床位紧张的情况。一项在美国进行的前瞻性队列研究在400名患者出院后对其进行了为期3周的跟踪调查，近19%的患者出院后发生了不良事件（95%CI：15～23%）。其中三分之一是可以预防的，另外三分之一是可以缓解的。伤害范围从严重的实验室检测结果异常到永久性残疾[17]。不良事件的发生容易造成不可避免的医疗纠纷，从而加重医护治疗其他患者的压力。

3.2 反向分诊不适用于流行病事件 反向分诊可能不适用于疫情长时间发生的事件，例如新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）大流行。感染患者恢复期时间较长、需要多次采集咽拭子阴性方可出院，提前出院有复发再次成为传染源的可能性。有学者提出，在COVID-19大流行时，医护人员应该拒绝执行反向分诊，认为让患者撤下呼吸机或者退出治疗，以便重新配置医疗资源，是违背道德准则的[18]。

4 讨 论

在发生大规模伤亡事件的情况下，医疗机构将面临着医疗资源供不应求的严峻形势。加强群体伤亡事件的应对和应急救援能力的建设，对于维持医疗机构在医疗资源供应紧张的情况下继续运行至关重要。提早出院的反向分诊系统是一种明智地使用医疗资源为更多患者提供医疗服务的安全有效手段。反向分诊是成人和儿科住院患者处置的一种方法，可减少与早期出院相关的不良后果。实际上，反向分诊实质是根据护理水平和资源需求，识别出现严重并发症风险较小的患者，提前让这类患者出院，从而空出床位提供给病情较严重的患者，其最终目的还是首先为危重患者提供医疗服务。提前出院患者96 h内出现严重并发症风险性较小。尽管反向分诊有助于提高医疗机构的应急救援能力，但仍应使用严格标准化指标来确定哪些患者可以安全地提早出院，以降低过早出院带来的相关的发病率和死亡率，从而减少医疗事故和医疗纠纷的风险。

反向分诊不仅适用于大规模伤亡事件，也可拓展应用到特殊时期的高发急性重症疾病，如秋冬季高发的急性冠脉综合征。反向分诊识别PCI术后无严重并发症的非ST段抬高型急性心梗患者，当天转运至非PCI中心，与PCI中心常规观察一样具有安全性，从而提高PCI中心的应急容量，有效解决PCI中心紧张床位的困难问题。

意大利学者[19]将反向分诊（RT）评分与国家预警评分（National Early Warning Score，NEWs）、顺序器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）对意大利二级医院资源需求进行了比较，发现RT评分与NEWs评分是处置住院病人最有效的工具，特别是在决定病人转向高级救治具有一致性。另外RT评分可以预测接下来的几天哪些患者可以出院，而SOFA评分更侧重于评估患者的死亡率。与其他再入院筛查工具相比来讲，RT是安全且保守的工具，不良事件发生率低。

基于反向分诊的IT应用程序也有团队在研发，例如鲁汶反向分诊工具（the Reverse Triage Tool of Leuven，RTTL）可以成为反向分诊的临床决策工具[20]，帮助医生有效快速地识别可以提前出院的患者。另外，Surge（http://www.pacerapps.org）是公开可用的工具，可以主动评估医院的紧急应变能力，可以预测7天之内的可用病床容量，并反复评估容纳灾难患者的能力。

反向分诊临床决策时基于什么样的标准评分，采用什么样的仿真模型系统，还需要进一步实践调研和推演验证。与此同时，医护人员在执行反向分诊临床决策时，让患者退出治疗提早出院面临着道德矛盾问题。但是在大规模伤亡事件医疗机构满负荷高压力运转情况下，为缓解医疗压力提高医院应急容量，而不可避免违背道德准则在一定程度上是可取的。因此，反向分诊归根到底就是要提高医疗机构的应急救援能力，提高伤病员的存活率，降低死亡率和伤残率。