宫腔内Bakri球囊填塞治疗前置胎盘产后出血的效果以及安全性探讨

徐兵，张军辉，刘治春

（安徽医科大学附属妇幼保健院妇产科，安徽 合肥 230001）

产后出血是引起产妇不良结局的主要原因，表现为经阴道分娩的产妇分娩后24 h 内出血量＞500 mL 或经剖宫产分娩的产妇分娩后24 h 内出血量＞1000 mL，有效防治产后出血是降低产妇死亡率的关键[1]。前置胎盘是指产妇妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到宫颈内口，是导致胎盘植入等并发症的独立危险因素，也是增加产妇产后出血风险的常见病因[2]。临床上主要采用按摩子宫、恢复宫缩及手术等治疗前置胎盘产后出血，近年来，球囊填塞技术经过多年的发展在治疗难治性产后出血领域证实有较好的疗效。本研究通过回顾性分析2017年9月至2019年9月本院妇产科收治的94例前置胎盘产后出血的经阴道分娩产妇的临床资料，旨在探究在应用宫腔内Bakri球囊填塞治疗和B-Lynch缝合术治疗中的止血疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2019年9月本院妇产科收治的94例前置胎盘产后出血的经阴道分娩产妇作为研究对象，根据产妇接受的不同止血治疗方案分为观察组（n=51）和对照组（n=43）。观察组平均年龄（29.16±6.93）岁，平均孕周（37.85±2.44）周，平均孕次（1.59±0.34）次，平均产次（0.66±0.20）次，孕前BMI（21.54±3.18）kg/m2。对照组平均年龄（28.78±6.43）岁，平均孕周（38.12±2.76）周，平均孕次（1.62±0.31）次，平均产次（0.61±0.28）次，孕前BMI（21.93±3.35）kg/m2。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得本院医学伦理会审核批准。

1.2 诊断标准 参考第2 版《妇产科学》[3]中前置胎盘的诊断标准：产前超声诊断和分娩后胎盘组织病理学检查证实产妇，妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到宫颈内口。产后出血的定义以胎儿经阴道分娩后产妇24 h 内出血量＞500 mL为标准。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：经上述诊断标准确诊为前置胎盘且产后经按摩子宫和宫缩药物治疗后出血量仍＞500 mL 者；临床病例资料记录完整者；患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：经剖宫产分娩的产妇；合并有严重心脑血管疾病、血液系统疾病等原发性疾病不适合参与本研究者；因产道撕裂或会阴血肿等因素导致的产后出血者；因产道损伤或凝血功能障碍等原因导致的产后出血；伴有子宫畸形或有非妊娠性子宫手术史者；精神障碍患者。

1.4 方法 所有患者发生产后出血后立刻进行常规临床处理，包括评估产妇脉搏、呼吸功能、血氧情况、血液灌注情况等生命体征，寻找出血原因并立即进行血液化验，由经验丰富的产科医生和助产护士对产妇进行子宫按摩并注射缩宫素和补液治疗，仍有活动性出血则采取宫腔内Bakri球囊填塞治疗术或B-Lynch缝合术。观察组采取宫腔内Bakri球囊填塞治疗术，予以产妇心电监护并开放静脉通道，通过超声检查等手段确定宫腔容积后，将球囊固定于宫底的同时打开开关阀通过注液管向球囊推注0.9%氯化钠溶液，最大容量≤500mL，观察止血情况，止血后缝合子宫切口，填塞适量纱布防止球囊脱落，留置时间≤24 h。对照组采用B-Lynch 缝合术，使用1-0 号可吸收缝合线从距子宫右侧顶端3 cm、右侧切口下缘2 cm处进针，穿透肌层和蜕膜层后从子宫右侧切口上缘3 cm处出针，穿过子宫前壁浆膜表面后从子宫后壁切口对侧左上缘3 cm处进针，穿透基层和蜕膜层后从同侧切口下缘2 cm处出针，于切口下缘将缝线打结。

1.5 观察指标 比较两组产妇的止血率。以生命体征平稳、子宫正常收缩、阴道出血量正常且无需进行止血治疗视为止血成功；以阴道持续性出血、产妇发生失血性休克并需采取手术或介入术等止血措施视为止血失败。比较两组产妇治疗前和治疗后24 h出血量和产后输血量，出血量采用容积法和称重法进行计算。比较两组产妇治疗后不良反应发生情况，包括子宫破裂、产褥感染、切口感染、子宫切除等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇临床止血疗效比较 治疗后，观察组止血成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇临床止血疗效比较

2.2 两组产妇出血量和输血量比较 治疗后24 h，观察组产妇出血量及产后输血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇出血量和输血量比较（±s，mL）

表2 两组产妇出血量和输血量比较（±s，mL）

组别对照组（n=43）观察组（n=51）t值P值出血量治疗前688.94±105.36713.45±110.721.0930.277治疗后24 h 339.43±70.65257.91±73.245.463＜0.001产后输血量387.84±55.90345.16±51.533.848＜0.001

2.3 两组产妇不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

产后出血是产妇分娩最严重的并发症之一，引起产后出血的因素较多，包括子宫收缩乏力、产道撕裂损伤、胎盘因素或产妇自身凝血功能障碍等，其中出血风险最高的影响因素为宫缩乏力。近年来，胎盘因素造成的出血率逐渐升高，Onwere 等[4]英国学者对2000年至2009年13 万产妇的研究中发现，伴有前置胎盘的产妇产后出血的发生率为17.5%，高于普通产妇的9.7%。前置胎盘是指经超声诊断，产妇妊娠28 周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到宫颈内口的临床症状，常见于二次生产的产妇和剖宫产后阴道分娩的产妇，患者术后切口处瘢痕尚未完全愈合或存在子宫内膜受损，蜕膜发育不良及瘢痕破裂后引发的细胞滋养层接触血管外肌层，形成胎盘植入或穿透性损伤，增加产后出血风险[5]。

有效防治产后出血是提高产妇生存率的关键，临床手段主要包括缩宫素、麦角新碱等宫缩剂药物的应用和子宫按摩、宫腔填塞等物理治疗及B-Lynch缝合术、介入治疗、子宫切除术等手术治疗方式。其中B-Lynch 缝合术是一类通过对子宫进行挤压、使子宫体部平滑肌受到纵向压力缩小宫腔，从而压迫子宫内部血管以减少血流量、达到止血效果的手术方式，其临床应用中需合理掌握产妇的手术适应证，但易引发产褥感染、缝线滑脱、宫腔粘连等并发症，具有一定的临床使用局限性[6]。宫腔填塞作为保守型治疗产后出血的技术，经历了从纱条填塞至Bakri球囊等新型填塞材料的阶段，早期纱条填塞术对操作者技术要求较高，且产褥感染率也较高，Bakri 球囊的出现大大降低操作难度。Bakri 球囊填塞术治疗产后出血的原理在于向放置于宫底的球囊注射500 mL无菌液体可产生自内向外的、大于机体循环动脉压的静水压，从而起到止血效果。此外，Georgiou[7]的研究指出，Bakri 球囊填塞术对于产后止血的疗效机制还可能与球囊注水后可适应子宫宫腔形态从而促进宫缩有关。本研究结果表明，治疗后，观察组止血成功率明显高于对照组（P＜0.05），治疗后24 h，观察组产妇出血量和产后输血量均明显少于对照组（P＜0.05），说明宫腔内Bakri 球囊填塞对于前置胎盘产后出血的产妇临床疗效较好。江志发等[8]研究表明，Bakri 球囊填塞宫腔时较少出现疼痛、出血增多或感染等并发症，而以上并发症的影响因素大多可控，绝大多数患者可耐受Bakri球囊填塞，而引起出血增多的原因多为球囊脱落，临床治疗中通常采取纱条填塞以预防脱落，术后严格监测患者体温和血象变化并合理应用抗生素可有效避免感染，观察组不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示宫腔内Bakri球囊填塞术安全性相对较好。

综上所述，宫腔内Bakri球囊填塞治疗前置胎盘产后出血临床疗效较好，止血效果显著，且术后不良反应发生率较低，安全性较高，值得临床推广。