高频超声检测吉兰巴雷综合征尺桡神经变化对周围神经损害的预测价值

徐竹 ,楚兰 ，胡小丽 ，张艺凡 ，黄娴

1.贵州医科大学附属医院神经内科，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院影像科，贵州贵阳 550004

吉兰巴雷综合征（guillain-barre syndrome, GBS）与周围神经系统的发现几乎平行发展，至今已历经一个多世纪[1]。GBS 是最严重的急性周围神经病，全球每年大约10万患者[2]，季节变化、前驱的各种感染都可能影响发病率，近5 年来有报道某些地区发病率的升高可能与当地感染源相关，但尚未发现明显统计学意义[3-4]。GBS 最常见的病理类型为脱髓鞘型和轴索破坏型[5]，GBS 患者临床表现源自周围神经受损后快速发生传导阻滞，但功能又可在较短时间内通过受损神经处胶质和轴索修复而得以恢复，通常，完整的轴索破坏常伴随远端华勒氏变性，尤其当损害临近靶神经分布区域，由于损伤距离长，导致神经纤维不能有效再生，从而造成永久不可逆损害[6]。迄今，GBS 的重要辅助诊断之一仍为神经电生理检查，但大约13%的早期GBS 的神经电生理不能显示异常，且神经电生理评估对评价近端周围神经损害价值有限，故而业界学者一直寻找能在早期（发病＜4 d）即发现周围神经异常[7]以及其直观影像改变的方法。近年来，不断有证据提示周围神经超声检查有利于早期诊断GBS 并提供该病的影像变化，尤其是近端神经异常（如颈神经根处），研究人员认为其影像特征为周围神经增粗、水肿[8]。该研究选择2009 年1月—2013 年11 月希望通过运用超声检查，检测并比较该地区100 例GBS 患者和健康对照者（HCs）周围神经的形态变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

GBS 组100 例，选择就诊于贵阳医学院附属医院神经内科患者资料，包括62 例脱髓鞘为主者和38 例轴索变性者，两组患者病程均为 2 周，年龄 18～68 岁，平均年龄38.58 岁；HCs 组100 名，来源于同期贵阳医学院附属医院健康体检中心随机选取的同年龄段正常成人（排除糖尿病、肘管及腕管卡压综合征、其他慢性代谢紊乱疾病）；健康对照组与GBS 脱髓鞘组和并发轴索变性组之间性别比较差异无统计学意义(χ2=0.893，P=0.640＞0.05)，见表1。故认为该研究入选各组的患者性别分布相当。GBS 的诊断以临床表现、脑脊液改变和电生理表现为依据，根据电生理表现将其分为脱髓鞘为主和轴索变性为主两亚组，该研究经伦理委员会审核通过并取得研究对象知情同意书。

表1 不同组别的性别比较Table 1 Gender comparison of different groups

1.2 仪器和测定方法

所有患者均在发病两周后采集超声影像数据。所有超声检查均由同一位放射科医生操作、采集，使用5～13 MHz线阵探头，日立高分辨率超声诊断仪 （HITACHI HI VISION Avius Sonographic Systems）。检查时，被检对象仰卧于检查床、上肢外展90°，延上肢长轴（由腋窝至手）分别纵向及横向检测双侧尺、桡神经。在前臂距腕关节5 cm处检测尺神经最大截面积、长径和横径；在肱骨外上髁上方约3 cm 处检测桡神经最大截面积、长径和横径。探头下找到目标神经后，运用电子光标在神经回声内圈定检测范围。

1.3 观察指标

检测研究对象上肢尺、桡神经长径、横径和截面积。3个月后复诊患者，也以相同方法、由同一个放射科医生检查。收集所检测神经截面积、长径和横径数值；收集部分声像图。

1.4 统计方法

采用SPSS 11.0 统计学软件对所得数据进行统计分析。GBS 组和健康对照组之间进行秩和检验比较患者和健康人周围神经的超声影像差别；复诊的GBS 患者，采用卡方检验比较脱髓鞘组和轴索变性组周围神经超声数据。直径和截面积是计量资料，由于数据呈偏态分布，用四分位数M(QU-QL)描述。复诊数据为计数资料，用频数与百分比表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

200 例研究对象均进行了超声周围神经评估，脱髓鞘组GBS 患者直径及截面积均较轴索变性组GBS 和健康对照组增大，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 神经截面积和直径比较Table 2 Comparison of nerve cross-sectional area and diameter

70 例GBS 患者在出院3 个月后复诊，表3 包含了复诊患者电生理改变和超声征象数据，显示脱髓鞘组和轴索变性组之间超声改变差异有统计学意义(χ2=27.440, P＜0.001)。脱髓鞘为主GBS 患者周围神经声像改变的特点表现为：神经纤维回声减弱、神经外膜粗糙，而轴索变性为主者声像改变主要表现为神经纤维缩窄区域形成。轴索变性为主者肌无力及肌萎缩的发生较脱髓鞘为主者明显，差异有统计学意义(χ2=24.277、32.831，P＜0.001)，见表4。GBS 患者双上肢肌无力、肌萎缩和麻木均与轴索变性相关，差异有统计学意义 (χ2=15.880, P＜0.001；χ2=19.290,P＜0.001；χ2=7.656，P=0.006)。见表5、表6、表7。

表3 复诊GBS 患者超声征象Table 3 Ultrasound signs of GBS patients in follow-up visits

表4 复诊GBS 患者临床特点Table 4 Clinical characteristics of GBS patients in follow-up visits

表5 GBS-a 患者肌无力与神经缩窄的关系Table 5 The relationship between muscle weakness and nerve constriction in GBS-a patients

表6 GBS-a 患者肌萎缩与神经缩窄的关系Table 6 The relationship between muscle atrophy and nerve constriction in GBS-a patients

表7 GBS-a 患者麻木与神经缩窄的关系Table 7 The relationship between numbness and nerve constriction in GBS-a patients

3 讨论

吉兰-巴雷综合征（GBS）的发病率为0.6～4/1 000 000,且发病率上升与年龄呈线性相关。GBS 的主要特征为双侧对称性迅速进展的肢体无力，伴或不伴呼吸肌或颅神经支配肌肉受累，通常伴脑脊液蛋白细胞分离，但一直没有获得周围神经形态改变的资料。由于GBS 可呈现不同病理生理改变，其不同分类对疾病的治疗和预后均有临床价值，早期了解患者周围神经形态学变化有利于临床判断[9]。在 GBS 的诊断和亚型分类中，神经传导检测（NCS）一直起着重要作用[10-11]，而GBS 患者周围神经结构改变的影像学研究数据仍待进一步研究，以为临床诊治提供更确切的支持证据。近年来，神经超声检查在周围神经系统疾病诊断中显示出了重要作用[12]，尽管某些神经的影像仍然有难度，但是高分辨率超声检查确实有助于获得主要的周围神经影像资料，GBS 患者早期阶段超声检查即可显示周围神经CSA 增大。

Zaidman 和其同事[13]曾经检测了 17 例GBS 患者正中神经和尺神经的截面积，其中13 例患者的检查在病程的前4 周进行，发现47%的患者非嵌压部位周围神经增大1.4 倍；而在前4 周检查时，发现38%的中规中矩非嵌压处周围神经增大； 该研究测得GBS 患者正中神经截面积为13.7 mm2，而正常对照者为7.5 mm2。这些周围神经超声征象改变在GBS 发病后前5 d 以及发病后15 年均可探及，但是没有研究涉及这些改变和周围神经功能之间的联系。因此，该研究旨在检测该地区GBS 患者周围神经的超声征象，并探讨超声征象改变和周围神经功能障碍、电生理异常之间的关联。该研究采集了GBS 患者发病后2周和出院后3 月的超声参数进行分析。

该文发现，与健康对照组相比，GBS 患者尺、桡神经超声影像显示神经截面积明显增大，健康对照组（HCs）桡神经长径 4.50（0.55）m、横径 2.12（0.30）m、横截面积（CSA）7.42（1.98）mm2；HCs 尺神经长径 3.18（0.81）m、横径 1.85（0.25）m、横 截 面 积 （CSA）4.65（1.84）mm2；GBS 脱 髓 鞘 组（GBS-d）桡神经长径 5.40（0.76）m、横径 2.41（0.63）m、横截面积 （CSA）10.05 （4.15）mm2；GBS-d 尺神经长径 3.83（0.46）m、横 径 1.85（0.20）m、横 截 面 积 （CSA）5.51（1.34）mm2；GBS 轴索变性组（GBS-a）桡神经长径 4.95（0.46）m、横径 2.00（0.25）m、横截面积（CSA）7.87（1.66）mm2。

GBS-a 尺神经长径 3.30（0.50）m、横径 1.90（0.16）m、横截面积（CSA）5.00（1.11）mm2，急性期时肿胀明显（表2），其中脱髓鞘为主的GBS 患者尺、桡神经各项参数改变尤为明显(P＜0.001)，结果与国外同类研究结论基本一致[13-14]。国外学者发现神经增大是诊断神经病变最主要的指标，因此神经尺寸的定量在诊断神经受累时非常必要。研究中看到健康对照者周围神经超声声像图结构类似于电线线缆，由神经束和包绕它的膜构成。神经超声征象横切面，呈“蜂巢”样表现，其内黑色针尖样区域为神经束，这些针尖样结构分散分布在神经束膜的高回声背景中；纵切面上，周围神经呈长形条状结构，由平行的低回声和高回声信号混杂构成，直径和截面积（CSA）测量在横切面上进行；GBS 患者神经脱髓鞘的超声改变表现为直径和截面积增大，这可能与神经束膜和神经外膜的炎症水肿相关； 以轴索损害为主的GBS 患者周围神经横切面上信号模糊，严重者“蜂巢”样表现消失，轴索边缘模糊，提示轴索退行性变； 因此该文研究进一步明确超声检查可以获取GBS 患者周围神经结构的改变，并根据所获不同超声值进行诊断和疾病分型，为早期针对性治疗提供确切的影像依据。神经的超声特征性改变与其电生理改变存在一定联系。该研究发现，与健康人相比，脱髓鞘为主的GBS 患者超声征象主要为神经纤维内部回声减弱、神经外膜粗糙(P＜0.001)；同时，还发现轴索变性为主的GBS 患者，复诊时神经超声征象表现为神经纤维节段性缩窄（表3），提示周围神经退行性变与发病时病情分类相关，国外研究者也有相似报道[15]。提示肌无力、肌萎缩、麻木和轴索变性相关（表4～7），轴索变性为主的GBS 患者呈现节段性神经缩窄，使得截面积减小，导致神经传导复合电位波幅减小、传导速度减慢，从而引起一系列失神经改变表现。该实验结果提示脱髓鞘为主的GBS 与轴索变性为主者之间存在差异。结合既往研究报道提示合并明显自主神经功能失调的GBS 患者，其迷走神经截面积（CSA）明显增大至4 mm2[15]，6 个月后复查发现神经CSA 在病初明显增大的患者，其神经功能恢复较差。

综上所述，该文认为周围神经超声检查在GBS 疾病初期即可作为评判神经损伤和预后的无创性指标之一，对不能耐受神经电生理检查的疼痛的患者亦可起到提供周围神经结构损害影像改变和判断预后的作用。