骨蜡减少全膝关节置换术术后失血的相关研究

张庭，贾丙申，邓迎杰

1.佛山市南海区人民医院关节外科，广东佛山528200；

2.海南医学院第一附属医院关节创伤外科，海南海口570102；3.新疆自治区中医院关节外科，新疆乌鲁木齐830001

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是世界上最常见的矫形外科手术之一，TKA在晚期风湿性关节炎患者改善功能和减轻疼痛方面有着良好的效果[1]，然而，据报道全膝关节置换术的失血量在1 450～1 790 mL，高达38%的患者需要异体输血[2]。围手术期纠正贫血的常用方法是输注异体血，但有导致过敏反应、溶血反应、疾病传播等严重并发症的风险[3]。因此，如何降低TKA患者术后输血成为目前输血领域研究的重点[4]。

骨蜡是一种众所周知的局部止血剂，骨蜡通过密封出血部位和压迫骨小梁出血而发挥作用。尽管在所有手术领域中使用骨蜡的文献众多，但目前有关骨蜡在降低全膝关节置换术术中失血量的有效性方面的研究较少。本研究旨在评估骨蜡在全膝关节置换术中减少术后失血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年3月至2019年6月在佛山市南海区人民医院关节外科、海南医学院第一附属医院关节创伤外科、新疆自治区中医院关节外科行单侧全膝关节置换术，且在术中使用骨蜡止血治疗的50例膝关节原发性骨关节炎患者(骨蜡组)的临床资料，按照1：1配对原则，选取在3家医院同期行TKA，术中未使用骨蜡止血治疗的50例患者作为对照组。排除标准：有凝血障碍、贫血、患侧下肢有感染史、创伤后骨关节炎、炎性关节炎、既往膝关节手术史、恶性肿瘤、周围神经血管病变和抗凝禁忌者。两组患者术前的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前的一般资料比较(±s)

表1 两组患者术前的一般资料比较(±s)

注：BMI，身体质量指数；HSS，美国特种外科医院膝关节评分。

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1.2 手术方法两组患者虽然来源于不同医院，但是每个医院均有使用和不使用骨蜡的患者。所有患者均在止血带控制下使用股内侧肌入路进行全膝关节置换术。止血带在手术切开前进行充气。使用标准化技术进行手术，包括必要的软组织松解以获得足够的屈伸间隙平衡。所有手术均使用股骨髓内和胫骨髓外定位系统进行截骨。股骨切除后，使用自体骨移植物堵塞股骨髓腔。选取每家医院使用相同膝关节假体系统进行全膝关节置换。骨蜡组中，固定假体后，在股骨和胫骨假体周围暴露的松质骨表面涂上高达2.5 g的骨蜡，以密封钉孔。对照组中不使用骨蜡。两组均未使用氨甲环酸。为了保证电凝止血的效果，止血带在伤口闭合之前即卸下。以标准方式进行伤口闭合，不使用引流管。

1.3 术后处理术后所有患者接受相同的血栓栓塞预防方案，立即给予肢体气压泵治疗。术后12 h后给予皮下依诺肝素40 mg，1次/d，直至患者出院。所有患者术后第二天接受理疗，以早期下地活动为目的。对于无症状的患者，不进行术后常规深静脉血栓和肺栓塞筛查。对于有症状的患者，采用下肢深静脉超声检查和胸部CT扫描进行评估。

1.4 观察指标所有患者在择期手术前和手术后24 h、72 h进行BMI、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)测量记录。记录伤口并发症，包括形成血肿、伤口裂开、任何感染迹象及延迟愈合。

1.5 失血量计算方法采用血红蛋白平衡法计算围手术期失血量[5]。用Nadler等[6]的公式计算每个患者的总血容量(TBV)：男性：血容量(mL)=(0.0 003 669×身高cm3)+(32.19×体质量kg)+604;女性：血容量(mL)=(0.000 356 13×身高cm3)+183。计算围手术期失血量方法：围手术期失血量(mL)=血容量(mL)(血红蛋白i-血红蛋白e)/血红蛋白i+输血量(mL)。其中血红蛋白i[g/dL]是术前血清血红蛋白水平，血红蛋白e[g/dL]是术后血清血红蛋白水平。

1.6 统计学方法应用SPSS19.0软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

骨蜡组患者术后24 h和术后72 h的Hb下降明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。骨蜡组患者术后24 h和术后72 h的总体失血量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。骨蜡组均无需输血，对照组中有3例需输血。在术后随访期间，两组均没有发生有症状的深静脉血栓或肺栓塞，仅对照组有1例患者出现血肿。

表2 两组患者术后指标比较(±s)

表2 两组患者术后指标比较(±s)

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3 讨论

TKA术后失血是功能康复疗效影响的主要因素[7]。失血量的明显增加会导致患者贫血、免疫力下降、电解质紊乱，从而增加了感染风险[8]。TKA术中去除骨赘后裸露的骨面渗血是失血的主要来源[9]。裸露骨面的止血不适合使用电凝或结扎，除了给予抗纤维蛋白溶解剂以外，很多术者也会选择使用止血剂，骨蜡可以立即密封并堵塞骨髓血窦防止血液渗出。本研究发现使用骨蜡可显著降低术后血红蛋白下TKA围手术期常见的减少出血管理措施有营养支持、使用抗纤溶酶药物、术后术肢体位、使用弹力绷带、自体引流血回输及冷冻疗法等[10]。纤维素密封胶对减少TKA术中出血方面的效果仍然存在争议而且成本较高。WANG等[11]报道纤维蛋白封闭剂不能显著减少TKA总失血量，但凝血酶为基础的止血剂可以有效减少TKA出血[12]。外源性物质有引起感染和渗入体循环导致血栓栓塞发生的可能，感染和血栓栓塞是TKA的严重并发症。本研究发现使用骨蜡组和对照组在并发症发生方面没有显著差异，但仍需要更大样本量的研究来证实骨蜡在感染和血栓栓塞性疾病方面的安全性。另外，研究组中的高年资医生在过去的10年中一直在使用骨蜡，并没有发生使用骨蜡相关的并发症。尽管使用骨蜡有关的严重临床并发症很少见，但建议在裸露骨面涂抹骨蜡不易过厚并需去除多余的骨蜡。

本研究中所有组采取了统一的骨蜡使用方法和标准化的手术技术，从而使研究的系统变量最小化。术后引流量并不能准确地反映总体失血量，因为并不是所有的血液都被排空，而且由于组织和关节内会残留血液，可能会有显著的隐性失血。本研究中使用的血红蛋白平衡法已被证明是测量术后失血量的高度精确方法[13]。

本研究也有一定局限性，首先，没有报告术后结果，如疼痛评分、活动范围、住院时间、牛津膝关节评分和美国膝关节协会评分。其次，本研究只选择单独膝关节骨性关节炎患者，而没有其他膝关节炎性关节炎如类风湿性关节炎。因此，骨蜡在减少炎症性关节病患者失血方面的作用仍然不确定。另外，本研究中只对有下肢症状的患者进行深静脉血栓筛查评估，因此可能无法发现无症状深静脉血栓。

综上所述，骨蜡可以有效减少TKA的总失血量和术后血红蛋白下降。骨蜡的应用是安全的，与增加感染、血栓形成或其他并发症的发生率无关。