氨基酮戊酸光动力疗法治疗基底细胞癌74例

蔡艳霞, 王洁娣, 龙博泉, 祝瑶，吴玮, 李定

广东医科大学附属医院皮肤科，广东 湛江 524001

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一种常发生于表皮或皮肤附属器的恶性肿瘤，起源于上皮干细胞，在所有皮肤恶性肿瘤中发病率最高。近年来BCC发病人群年轻化及发病率升高，全球以每年3%～10%的增长率递增[1]，已成为全球公共卫生健康关注点之一。目前临床上对BCC确诊患者的治疗方案主要有手术切除、5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)、药物治疗及联合治疗等方法。本研究总结我科近4年来采用ALA-PDT治疗的BCC患者临床特点及疗效等情况，为ALA-PDT治疗BCC提供更有利的临床数据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入2015—2018年于我院皮肤科就诊并经组织病理确诊为浅表型或结节型BCC的74例患者，其中男32例(43.24%)，女42例(56.76%)，男女比例为0.76 ∶1；年龄32～89岁，平均(65.39±14.42)岁；病程1～240个月，中位病程3年。皮损单发72例，发病部位为头部3例(4.05%)，耳部6例(8.11%)，面部27例(36.49%)，鼻部17例(23.62%)，眼角部位5例(6.95%)，唇部4例(5.41%)，胸颈部10例(13.51%)；皮损多发2例，发病部位均位于胸部(2.70%)。皮损面积0.3 cm×0.2 cm～7.0 cm×8.0 cm。

入选标准：①选取皮损中央组织，详细记录病理取材部位并经组织病理确诊，诊断标准[2]：浅表型基底细胞癌病理表现为基底样细胞团块从表皮下缘明显突出，瘤细胞呈栅栏状排列；结节型基底细胞癌病理表现为肿瘤呈结节状、半环状隆起皮面，肿瘤细胞集合成大小不等的团块状，周边细胞核排列成栅栏;②无骨或软骨侵犯(必要时行MRI检查)；③无明显手术禁忌症。

排除标准：①有光敏史或光敏性疾病者，如系统性红斑狼疮、慢性光化性皮炎等；②服用光敏性药物者；③凝血功能异常者；④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 主要仪器与试剂

高频电刀：美国Ellman公司，型号EMC/IMC/Radiolase；光动力治疗仪：武汉亚格光电医疗器械有限公司生产，型号LED-IB,波长(633+10) nm，功率20～100 W/cm。氨基酮戊酸：118 mg/支，上海复旦张江生物医疗股份有限公司生产。

1.3 治疗方法

手术联合ALA-PDT疗法：第一阶段(手术切除)：在肿瘤边缘3 mm处，用记号笔标记手术范围。常规消毒、局部麻醉后，用手术刀切除肿瘤至皮下组织，游离皮下缝合创面。术后1周左右拆线。第二阶段(ALA-PDT)：拆线后即刻行ALA-PDT，根据每1 cm2皮损面积外用ALA粉剂118 mg计算ALA用量。将每支ALA粉剂用0.5 mL无菌注射用水稀释配制，敷于患处并用保鲜膜密封，黑布遮光，3～4 h后照射。敷药后要求患者避免外出及强光照射患处。照射剂量根据局部皮损情况及照射时疼痛耐受度确定，一般75～140 J/cm2，平均100 J/cm2，照射时间20 min。治疗后创面外包扎纱布。每周治疗1次，连续3周。

高频电刀联合ALA-PDT疗法：第一阶段(高频电刀干预法)：在肿瘤边缘3 mm处，用记号笔标记手术范围。常规消毒、局部麻醉后，用高频电刀在标记范围内对肿瘤组织进行破坏。频率：400～500 kHz,创面出血处可使用双极电凝进行止血。第二阶段(ALA-PDT)：一般于高频电刀干预处理后即刻行ALA-PDT治疗。在第2、3周重复治疗时，如皮损较厚，则继续使用高频电刀进行干预，加强药物吸收，方法同上。

单纯ALA-PDT：不需进行手术或预处理，方法同上。每周1次，一般治疗3～5次。

1.4 术后观察与随访

近期观察创面愈合情况，是否有红肿疼痛等反应，记录创面完全愈合时间。治疗后随访1年，随访指标包括：①肿瘤复发情况：常规体检观察，必要或有可疑肿物时行病理活检；②疤痕形成情况：疤痕的大小、质地及是否有疼痛瘙痒等自觉症状；③外观效果：收集影像资料，填写随访表，由患者对外观进行评价，调查患者满意度并统计数据。

2 结果

2.1 治疗后近期观察情况

74例患者中手术切除联合ALA-PDT治疗39例，高频电刀联合ALA-PDT治疗31例，单纯ALA-PDT治疗4 例。详见表1。

表1 74例BCC患者的治疗方法 例Tab.1 Treatment mothods of 74 patients of BCC Case

所有患者在3次ALA-PDT治疗后均观察3个月，每个月门诊复诊1次，其中手术联合ALA-PDT组术后伤口愈合，基本无红肿，3次ALA-PDT治疗后皮损周边轻度红肿，伴少许脱屑；高频电刀联合ALA-PDT组早期皮损处潮红肿胀较明显，后期可见脱屑及色素沉着；单纯ALA-PDT组仅有轻度红肿。共5例治疗期间及治疗3次1周内主诉光照处皮损疼痛，对症处理后该自觉症状消失。1例患者治疗后1个月左右仍然主诉光照部位皮损疼痛，使用止痛药物可缓解。74例患者创面愈合佳，平均创面愈合时间为(12.34±1.32)d，期间无感染发生。3种方式治疗前后典型图片见图1～3。

图1 病例1：右面部BCC患者，采用高频电刀联合ALA-PDT治疗 1A：治疗前，右面部多发黑褐色斑块，部分表面破溃；1B：治疗后1年，皮疹未见复发

图2 病例2：左面部BCC患者，采用手术联合ALA-PDT治疗 2A:治疗前，左面部环状黑斑；2B：治疗后半年,遗留手术后瘢痕，皮疹未见复发

图3 病例3：右鼻旁BCC患者，单纯ALA-PDT治疗 3A:治疗前，右鼻旁见鸽蛋大小黑斑；3B:治疗后1年，皮疹未见复发

2.2 随访情况

术后随访1年。53例经门诊随访行皮肤镜检查，其中3例(5.41%)单纯ALA-PDT治疗的患者在治疗后近1年皮疹复发。21例电话随访诉皮疹无复发。所有患者中，7例出现疤痕增生，1例发生疤痕挛缩；66例(89.19%)对治疗后外观满意，8例基本满意。

3 讨论

BCC为皮肤科最常见的皮肤恶性肿瘤，其发生原因有多种，其中之一为频繁暴露于紫外光的照射，尤其是波长在290～320 nm的中波紫外线，故BCC好发于与日光照射相关的部位如面部、头部和颈部[3]。本观察中大部分患者皮疹位于头部及颜面部位。BCC具有单一灶连续性侵袭性生长的特性，早期很少发生转移，晚期可能发生侵袭转移。本研究中大部分患者皮疹持续时间较长，平均病程为3年，说明BCC为一相对惰性生长的皮肤恶性肿瘤，且其临床无瘙痒疼痛等自觉症状，故患者就诊意识低下，部分患者来就诊时皮疹面积已扩展至较大范围。尤其是对于皮疹发生在颜面部位的患者，一方面由于创面修复难度大，直接缝合困难，皮瓣修复及游离植皮后皮片成活困难；另一方面患者年龄较大，由于种种原因不愿意接受有创治疗。

光动力在治疗基底细胞癌、日光性角化、鲍温病等皮肤癌，癌前病变及其他良性增生性皮肤病方面，已获得满意疗效[4]。由于小部分患者皮疹面积仅1～2 mm，故本研究对4例患者单纯使用ALA-PDT治疗，其中3例患者均在治疗后1年左右皮疹复发。说明单纯使用ALA-PDT治疗BCC疗效差，考虑原因可能为光敏剂并未较好渗透表皮并与表皮角质形成细胞结合，从而较难发挥光动力学反应，对表皮发生癌变的基底细胞无治疗作用。已有文献报道[ 5]，在使用光动力对基底细胞癌进行治疗前，加入表皮促渗剂或治疗前进行表面削除术可提高皮肤癌治疗效果。对于部分愿意接受手术治疗，且手术操作相对简单的患者，采取手术切除后再辅以ALA-PDT治疗。据统计，单纯手术治疗后复发率大约为4.2%[6]。手术联合ALA-PDT治疗组数据显示1年复发率为0，且中远期疗效较佳[7]。高频电刀是利用高频电流产生的电火花或电场快速改变，使组织内离子处于振荡状态，产生高热，破坏并去除病损组织的一种治疗方法。其不仅具有较强的组织破坏能力，且具有较好的止血作用[8]。在高频电刀对局部皮损进行处理后形成的创面有利于光敏剂的渗透和吸收，增强ALA-PDT的疗效。因此，患者更愿意接受创伤低且无需进行手术的高频电刀联合ALA-PDT治疗。本研究中部分患者皮损发生在眼角、耳廓或鼻翼等部位，手术操作困难，手术后的植皮或皮瓣修复更难以进行，而高频电刀联合ALA-PDT在处理发生于特殊部位的BCC患者方面具有优势。有报道对于耳廓及眼角周边的皮肤癌使用光动力联合治疗效果较佳[9-10 ]。

综上，对于BCC，临床医生可根据其皮疹发生部位、皮损面积大小选择不同方式联合ALA-PDT治疗。对于手术操作较容易的患者，尽量选择手术切除后再行光动力治疗；对于发生在颜面或耳廓等解剖部位较复杂的患者，为保证外观形态尽量完美，可结合手术难易程度及在与患者进行良好沟通后，选择高频电刀联合ALA-PDT治疗；单纯使用光动力治疗BCC的患者，其临床复发率较高，故建议加入表皮促渗透剂或皮肤磨削等方法，以加强药物的渗透，从而达到更好的疗效。