12例神经梅毒临床症状与疗效分析

李晶晶，李姗姗，徐宇轩，莫星帆，徐雅婷，戴军，吴敏娟，杜方智，吴敏智，王千秋

1.苏州大学附属传染病医院皮肤性病科，江苏 苏州 215131;2.中国医学科学院皮肤病医院(中国医学科学院皮肤病研究所)，江苏 南京 210042

神经梅毒是由梅毒螺旋体(Treponemapallidum，Tp)侵犯中枢神经系统(central nervous system，CNS)后，在大脑间充质和实质组织中引发亚急性或慢性炎症，最终引起一系列具有不同神经表现的感染性疾病[1]。临床表现多样复杂，症状体征可以重叠或复合。实验室诊断以血清RPR、TPPA，脑脊液白细胞计数、蛋白量、RPR或TPPA为诊断指标。青霉素为首选治疗药物，头孢曲松钠为替代药物。本研究收集我科12例神经梅毒住院患者临床资料，比较治疗前后的临床症状和实验室指标，以此评估驱梅治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

选择2017年6月至2019年9月在我科住院的12例患者为研究对象。其中男10例，女2例;男 ∶女为5 ∶1;年龄24～71(52.3±13.5)岁。纳入标准：①符合神经梅毒诊断标准[2]，并排除其他病原微生物引起脑脊液病变的疾患；②伴有临床症状，且有完整的临床随访资料。排除标准：①HIV感染者；②严重心肾等器质性疾病者；③其他脑炎及脑膜炎者；④先天性梅毒患者；⑤近期使用免疫抑制剂或皮质激素者；⑥孕妇。

回顾性分析患者的临床症状、实验室检查、影像学检查、治疗及预后等情况。采用SPSS 19.0软件进行数据整理和分析。患者治疗前后血清和脑脊液RPR滴度进行-log2+1转化后分析，血RPR滴度治疗前后比较采用配对t检验，脑脊液RPR滴度、脑脊液细胞计数和蛋白量治疗前后比较采用配对秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

12例患者均有神经梅毒症状表现，按临床表现分类：感知觉障碍(如幻听幻视)1例，思维障碍(如逻辑障碍或紊乱)2例，情感障碍(如躁狂、焦虑、情绪淡漠或低落)5例，认知障碍(如记忆力下降)6例，肢体乏力、疼痛、麻木5例，视力下降、失明1例，听力下降、耳鸣1例。按照症状类型分类：脑实质型9例，其中麻痹性痴呆8例，脊髓痨1例；眼型1例；耳型1例;暂无法确定分型1例(病例7，仅有左侧肢体乏力症状)。详见表1。

表1 12例神经梅毒患者的临床特征及分型Tab.1 Clinical characteristics and classification of 12 neurosyphilis patients

治疗方案：首选青霉素静滴，400万单位，每4小时1次，连续14天，继续以苄星青霉素240万单位，每周1次，连续3次。青霉素过敏者(患者1、4、8)，在行头孢曲松皮试阴性后，采用头孢曲松钠2 g静滴，每天1次，连续14天。患者均未采用其他神经营养药物。治疗6个月后复诊，评估临床表现，复查血液、脑脊液相关指标。

2.2 神经影像学表现

共9例患者进行了头颅CT及MRI检查，其中脑实质型7例，除1例头颅MRI未见异常，其余6例MRI显示颅内多发缺血灶或腔隙灶；1例耳型神经梅毒患者MRI示胼胝体亚部及右侧大脑脚片状异常信号；1例眼型患者MRI示脑萎缩。

2.3 患者治疗前后临床表现比较

治疗后6个月，9例(75.00%)临床症状有不同程度缓解，其中脑实质型中5例(62.50%)麻痹性痴呆患者症状改善，表现为近事记忆较前好转，能与人简单交流，情绪较前平稳等；眼型神经梅毒患者视物眼前黑影减少；耳型神经梅毒患者右耳耳鸣减轻，听力较前自觉改善；脊髓痨型患者双下肢疼痛次数减少，麻木感降低；未分型患者肢体乏力症状改善。其余3例均为脑实质型中麻痹痴呆型患者，症状无明显改善，远期记忆和近事记忆仍较差，无法回忆，无法进行简单交流，情绪仍不稳定。

2.4 患者治疗前后血清RPR滴度比较

血清RPR检测滴度经-log2+1转化计算，患者治疗前血清RPR滴度平均为5.50±1.98，治疗后为4.25±1.87，差异有统计学意义(t=2.32,P=0.04)。其中6例血清RPR滴度存在4倍及以上的下降。详见表2。

2.5 患者治疗前后脑脊液检查比较

脑脊液RPR滴度经-log2+1转化计算，治疗前中位数为3.50(1.25～4.00)，治疗后为2.00(0.00～3.00)，治疗前后并无明显变化(Z=1.60，P=0.110)，其中4例脑脊液中RPR滴度存在4倍及以上的下降，8例治疗后无明显下降。12例治疗后脑脊液白细胞计数[6.00(5.00～7.75)×106/L]较治疗前[37.50(20.50～110.75)×106/L]明显降低，差异有统计学意义(Z=3.06，P=0.002)；蛋白量[(448.08±177.34) mg/L]亦较治疗前[(814.17±416.47) mg/L]明显降低 ，差异有统计学意义(Z=3.14，P=0.009)。详见表2。

表2 12例神经梅毒患者治疗前、后实验室检查结果Tab.2 Test results of 12 neurosyphilis patients before and 6 months after treatment

3 讨论

神经梅毒可发生于梅毒的不同阶段[3]。世卫组织估计，每年有超过1 200万例新发病例。此外，梅毒引起的神经系统并发症对患者的生命健康及社会功能均造成一定的影响，同时还给社会增加了经济和医疗负担。目前发现，高达4%～10%的未经治疗梅毒患者可能发展为神经梅毒[4]。

目前，神经梅毒的诊断需综合评估患者临床特征、脑脊液白细胞和蛋白水平、外周血和脑脊液梅毒血清学检测等各项因素。最新的梅毒诊疗指南[2]认为脑脊液CXCL13的水平也可作为神经梅毒的诊断参考。神经梅毒患者的临床表现具有非特异性，临床误诊和漏诊率较高，首诊时常被误诊为脑梗死、脑膜炎或脊髓炎等。根据其临床症状分为6型，包括无症状型、脑脊膜型、脑膜血管型、脑实质型、眼型和耳型。本研究中12例患者行脑脊液检查后均有脑脊液异常，综合流行病学史、实验室检查及临床症状，均诊断为神经梅毒。其中，脑实质型患者约占75%，表现为情感和认知障碍，部分伴有肢体无力等症状。

虽然目前没有发现神经梅毒的特征性神经影像学改变，但有研究认为神经影像学检查对其鉴别诊断和随访很重要[5]。研究发现神经梅毒患者表现出不同的临床和神经影像学特征，包括脑梗死或出血、萎缩、脱髓鞘、动脉炎、脑炎和海马硬化。有些神经梅毒患者常表现出基底节、脑干、皮质和皮质下区域梗死的异常神经影像学表现[6]。本研究中，66.67%的患者有异常脑MRI表现。脑实质型神经梅毒患者MRI多表现为缺血灶或脑萎缩。耳型神经梅毒患者MRI表现较特殊，表现为胼胝体亚部及右侧大脑脚片状异常信号。不同类型神经梅毒的神经影像学检查表现多样，有些表现有多处重叠。需要注意的是，对于出现临床上无法解释的影像学异常(如脑梗塞或萎缩)的患者，不能排除神经梅毒。

目前对于神经梅毒的治疗仍首选水剂青霉素静滴，可用于首次治疗或重复治疗，疗程为 10 ～ 14天。青霉素过敏者可用头孢曲松替代治疗[7]。谭燕[8]、钱芳等[9]发现脑脊液蛋白含量可反映梅毒螺旋体引起血脑屏障破坏的情况，数值越高提示病情越重，故脑脊液蛋白含量下降可用于评估驱梅治疗的疗效。本研究所有患者予以规范驱梅治疗，患者治疗后脑脊液中蛋白量及白细胞均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且在随访过程中有9例患者神经症状得到改善。Marra等[10]认为在大多数情况下，血清RPR滴度的正常化可预测神经梅毒治疗成功，可避免后续进行腰穿检查。本研究中患者治疗前后血清RPR滴度明显下降，差异具有统计学意义，进一步验证了上述观点，提示对于血清RPR滴度较高或治疗后滴度下降不明显者可采用水剂青霉素规范驱梅治疗一疗程。目前治疗有效的评估标准为早期梅毒患者在治疗后3至6个月，滴度下降4倍及以上。本研究12例患者中，血清RPR滴度下降4倍及以上者6例，脑脊液RPR滴度下降4倍及以上者4例;血清和脑脊液RPR滴度均呈下降趋势，且脑脊液中蛋白量和白细胞计数均明显下降，9例患者症状得到改善。3例症状未改善者均为麻痹性痴呆患者。研究表明麻痹性痴呆患者经过规范治疗后认知功能可得到改善，被认为是“可逆性痴呆”[11]，然而中重症患者可能由于大脑已经发生弥漫性萎缩和神经元丢失等不可逆病变，往往治疗不佳[12]。麻痹性痴呆早期不易发现，临床误诊率可达63.5%，患者往往错过最佳治疗时机，导致不可逆神经后遗症的发生，因此临床早期大剂量青霉素治疗对患者认知功能恢复尤为重要[13]。

综上所述，本研究表明，规范驱梅治疗对于神经梅毒患者具有较好疗效。但本研究存在病例数较少、患者临床症状的疗效评估未进行系统评分等不足，需在后续临床症状与诊疗的相关研究中改善。临床准确、详细的病史以及对神经或精神症状的系统评估，有利于神经梅毒的早期诊断与治疗,从而防止精神症状进一步恶化，改善预后，降低神经后遗症的风险。