利用老年综合评估优化老年人多重用药的临床研究

邓杰尹，王 琳，李烨瑾，郝小丹，秦 杨

老年共存疾病（2种或以上慢性疾病）及随之带来的多重用药是威胁老年人健康的全球性保健重要问题[1]。研究[2]显示有超过一半的老年人（＞65岁）存在3种以上慢性疾病，有60%的老年人存在多重用药，药物不良反应（ADEs）在老年人中的发生率高达40%以上。老年综合评估（CGA）是老年医学的核心技术之一，是对老年人进行综合健康评价的有效手段，对指导老年患者的诊治、康复和预测发病率与近期死亡率有很好的参考价值[3]。本研究通过研究各专科和老年科进行慢性共病管理患者的多重用药及ADEs 情况，探讨利用CGA干预老年共病患者多重用药的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：纳入2018 年6 月至2019年6 月在我院4 个内科专科门诊（神经、呼吸、内分泌和心内科）和老年科（全科老年综合门诊和干部病房门诊）进行慢病管理的患者（≥65 岁）共354 例。所有入组患者均在我院有6个月以上的完整随访资料。第二阶段前瞻性研究的患者在入组时仍在访。排除标准：无法定期随访者，各种疾病的终末期患者（如严重痴呆、难以纠正的心力衰竭、呼吸衰竭和慢性肾功能不全需要透析者等），恶性肿瘤患者，其他生活完全无法自理的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 354 例患者包含专科组179 例和老年科组175例。比较两组患者一般临床资料、诊断疾病量、用药量、多重用药率、治疗调整率和月均花费。

1.2.2 前瞻性干预研究 选取专科慢病管理的120例患者随机分为两组：CGA干预组60例转入老年科随访6月，对照组60例继续在原科室随访。CGA方法参考老年病学第2版之说明和相关公开量表制定实施。内容涵盖：①医疗评估：包括疾病、用药管理、老年综合征；②躯体功能评估；③认知及心理评估；④社会及环境因素评估。根据评估结果整理干预组患者问题清单、制定或修订综合诊疗计划。不合理用药根据药品说明书和老年人潜在不当用药Beers标准（2019）和中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017）判定[4,5]。ADEs的判定参考《药物不良反应评价表》评分，总分大于1 分则考虑可能是ADR。比较CGA 组患者CGA 前后诊断病种数、用药数量和月花费的变化。比较两组患者ADEs发生率、失访率和患者满意度的差异。

1.3 统计学方法 使用SPSS18软件进行统计描述和分析。计量资料用（±s）表示，计数资料用例数（%）表示。正态分布计量资料比较使用t 检验，率的比较使用χ2检验，非正态分布资料的比较使用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者情况 354 例患者平均年龄（75.84±8.35）岁。平均诊断疾病（2.91±1.55）种，两种以上诊断者占79.38%，排在前5位的疾病分别为：高血压病53.39%，血脂异常40.11%，冠心病31.64%，糖尿病27.40%和缺血性脑血管病18.08%。平均用药3.64±2.21种，使用5种及以上药物者占33.33%，使用率排在前5位的药物分别为：抗血小板药物45.76%（其中阿司匹林23.45%，氯吡格雷22.32%），他汀类药物44.63%，钙离子拮抗剂29.94%，血管紧张素受体拮抗剂27.40%和β受体阻滞剂20.62%。6 个月内有41.81%的患者进行过药物种类或数量的调整（不含急性病短期用药），总计有21.47%的患者用药数量增加，63.84%用药数量不变，14.69%减少。月均费用（486.16±390.88）元。

2.2 不同科室管理患者情况的比较 老年科（含干部病房）患者男性比例和平均年龄显著高于其他科室（P＜0.001）。在病种数量高于其他科室（P=0.022）的情况下，用药种类、多重用药率和月平均花费无显著差异（P=0.642、0.915、0.415）。随访中老年科患者根据病情进行药物调整的比例显著高于其他科室（55.43%vs.28.49%，P＜0.001）。见表1。

表1 不同科室患者情况的比较

2.3 CGA对老年用药的干预效果 60例转入老年科随访的患者有8 例（13.33%）患者存在不合理用药（Berrs标准2019版）；包括：磺脲类药物不当使用3例，长期使用阿司匹林加质子泵抑制剂3例，长期不合理使用地高辛2 例。评估后疾病诊断数量平均增加了0.41种（P＜0.001），主要增加诊断为：失眠8例，骨质疏松7 例，焦虑或抑郁状态5 例，营养不良或衰弱5 例。用药种类数和月均费用无显著变化（P=0.315、0.770）。见表2。

表2 CGA组患者评估前后情况的对比

2.4 两组患者情况比较 分组时CGA组和对照组患者在年龄、性别比、诊断疾病数量和用药数量上均无显著差异。随访6月CGA组和对照组比较，ADEs发生率无显著差异。CGA 组失访率显著低于对照组失访率，CGA 组患者满意度评分大于90 分的比例显著高于对照组主要不良反应包括：消化道症状4例，水肿3例，生化指标异常1 例。失访情况包括：不明原因8例、疾病恶化5例和死亡3例。见表3。

表3 CGA组与对照组患者情况的比较

3 讨 论

总体来说，我院的专科和老年科医生对老年慢病患者的用药是慎重而保守的，与之相对应的结果是多重用药率和ADEs要低于许多同类文献的报道[6,7]。但专科医生更多关注于躯体疾病的管理和治疗，老年科医生因为有CGA这个工具和更长的接诊时间，能把握包括精神心理状况在类的全人健康，能够更好的提高患者的满意度和生存质量[8]。在用药的选择上两组医生也有所不同，例如使用率最高的抗血小板类药物，老年科医生更多处方氯吡格雷（57.61%），而专科医生更多处方阿司匹林（57.97%）。使用率第二位的类药物，在患者血脂异常率无显著差异（P=0.552）的情况下，老年科医生处方他汀的比例显著低于专科医生（36.00%vs.53.63%，P=0.039）。这既有医生个人用药习惯的原因，也同老年科医生更关注药物的副作用和风险获益比有关。例如Beers标准提醒阿司匹林在某些情况下具有较大出血风险，而氯吡格雷则没有相关警示。但有研究表明，因为阿司匹林和氯吡格雷的消化道损伤机制不同[9]，已发生过上消化道出血又需抗血小板时推荐使用阿司匹林肠溶片[10]。如何选择还需要医生根据老年患者的具体情况而定，不能唯经验是从。他汀类药物在缺血性心脑血管疾病的预防中被广泛运用。有研究[11-12]显示现行血脂标准可能不适用于老年人群，在某些老年人中他汀使用的风险可能大于收益。CGA是老年科医生的重要工具，老年综合征概念的引入让老年科医生在老年慢病（特别是多种共病）的管理上更有优势，药物的使用更加个体化和合理。

需要指出的是我院老年科以干部病房为主，男性患者的数量远超女性，可能会造成结果有所偏移。此外作为中国特色，有一部分老年患者（20%左右）长期服用中成药物，这些药物如何判断其合理性尚无统一标准。