头针结合夹脊电针治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛的临床观察

郑清华 刘 凡 石 菡 颜 玲 钟伟泉

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

脊髓损伤后神经病理性疼痛是指脊髓不同节段受损引起的中枢性躯体感觉系统神经损伤导致的疼痛，多表现为自发性疼痛、疼痛过敏和疼痛超敏，是脊髓损伤后常见并发症之一［1］。脊髓损伤后并发神经病理性疼痛发生率约40%～50%［2-3］，而脊髓损伤多见于车祸、高处坠落、重物压伤等情况，随着工业进程、交通技术及城市建设高速发展，脊髓损伤发病率进一步上升。脊髓损伤后神经病理性疼痛不仅引起躯体不适，同时易导致焦虑、抑郁等精神障碍。现代医学对其治疗多采用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药等治疗。针刺治疗是中医治疗重要组成部分，镇痛作用已得到循证医学的证实［4］。本研究旨在观察头针结合夹脊电针治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脊髓损伤后神经病理性疼痛诊断标准参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》［5］及《现代临床医学诊断标准》［6］拟定：（1）有外伤史；（2）有脊柱骨折的症状和体征；（3）疼痛区域符合中枢神经系统中脊髓定位的代表区；（4）疼痛性质多为持续性麻痛、自发间断痛、反复剧痛等，发作时间、持续时间、间隔时间均不规律，常规止痛药物治疗效果不明显；（5）CT、MRI、肌电图、皮肤活检等可见脊髓损伤征象。2）纳入标准：符合上述诊断标准；生命体征平稳；知情同意并签署同意书。3）排除标准：由代谢紊乱、严重感染、药物中毒、周围神经损伤等原因引起的神经病理性疼痛者；脊髓结核、肿瘤者；既往有精神障碍或癫痫疾病，近期服用相关药物治疗者；体内有金属植入者；完全性脊髓损伤者；针刺部位感染或惧针者；不配合治疗者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2019年12月本院就诊的脊髓损伤后神经病理性疼痛患者70例。按随机数字表法随机分为治疗组与对照组各35例。治疗组男性20例，女性15例；年龄22～56岁，平均（38.48±11.40）岁；病程3～9个月，平均（4.64±0.68）个月；损伤原因为车祸16例，坠落伤9例，压伤6例，其他4例；损伤部位为颈段C1～715 例，胸段T1～104例，胸腰段 T11～L416例。对照组男性18例，女性17例，年龄20～54岁，平均（36.35±10.82）岁；病程 3～10个月，平均（5.08±0.84）个月；损伤原因为车祸14例，坠落伤10例，压伤5例，其他6例；损伤部位为颈段 C1～717例，胸段 T1～105例，胸腰段T11～L413例。两组间年龄、性别、病程、损伤原因、损伤部位等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：采用常规治疗，根据患者的病情进行相应的康复训练。给予普瑞巴林（重庆赛维药业有限公司，国药准字H20130073）口服，75 mg/次，每日2次，根据病情增减剂量，最大剂量300 mg/次；腺苷钴胺片（华北制药股份有限公司，国药准字H13020514）0.5 mg/次，每日3次。连续治疗4周。2）治疗组：在对照组基础上予以头针结合夹脊电针治疗。（1）头针采用焦氏头针中双侧运动区（前后正中线交点处后0.5 cm与眉枕线和鬓角前缘相交处连线）、感觉区（运动区向后移1.5 cm的平行线）、精神情感区（前后正中线旁2 cm，血管舒缩区向前引4 cm长）［7］。穴位常规消毒后，选用直径0.30 mm，长50 mm华佗牌针灸针平刺，沿着相应刺激区进针，进针后采用捻转手法，180～200次/min，每针捻转1 min，每隔10 min运针1次，留针30 min，每日1次。（2）夹脊电针：取病变节段上下两侧夹脊穴，常规消毒后，选用直径0.30 mm，长50 mm华佗牌针灸针直刺，刺入20～40 mm，行平补平泻手法，得气后采用SDZ-Ⅱ华佗牌电针仪（苏州医疗用品厂有限公司），同侧各接上一对电极，取连续波，频率2 Hz，强度以患者耐受为度。留针30 min，每日1次，连续治疗4周。

1.4 评价指标 1）疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）［8］，评价两组治疗前后疼痛评分，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）神经功能：采用神经功能缺损评分（NIHSS），评价两组治疗前后神经功能［9］，分值越高神经功能越差。3）炎性因子：对比两组治疗前后血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-10（IL-6）水平。4）生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-BREF）［10］，评价两组治疗前后生活质量，分值0～100分，分数越高，表明生活质量越好。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐，组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不符合正态分布采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、NIHSS评分比较 见表1。治疗前，两组VAS、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VAS、NIHSS评分均较治疗前降低，且治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VAS、NIHSS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS、NIHSS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 6.58±1.28 2.24±0.64*△6.49±1.34 4.02±0.85*NIHSS 16.42±3.14 8.20±1.85*△16.35±3.26 11.09±2.14*

2.2 两组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较 见表2。治疗前，两组TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组TNF-α、IL-6水平均较治疗前降低，且治疗组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较（ng/L，±s）

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较（ng/L，±s）

组别治疗组（n=35）对照组（n=35）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α 118.59±21.76 93.28±16.85*△120.32±22.38 102.46±17.22*IL-6 116.42±13.36 82.38±10.68*△115.34±14.22 96.54±11.14*

2.3 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较 见表3。治疗前，两组WHOQOL-BREF评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组WHOQOL-BREF评分均较治疗前升高，且治疗组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 35 35治疗前36.58±8.62 37.14±8.75治疗后64.45±12.37*△52.26±10.64*

3 讨 论

脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，具有反射和传导功能。当直接或间接暴力直接作用于脊柱，可造成脊髓损伤，常造成严重性的致残性损伤，损伤后相应的脊髓节段所支配区域表现相应的感觉、运动障碍，多见于自然灾害、交通事故、运动损伤等意外情况。神经病理性疼痛为脊髓损伤后常见并发症之一，约占脊髓损伤中的2/3，多表现为刀割样、烧灼样、针刺样等自发性疼痛以及痛觉过敏和痛觉超敏，反复难愈的疼痛，引起不愉快的感觉和情感体验，严重影响患者的生活质量，影响病情康复［11］。由于病情复杂，目前对于其发病机制尚无明确定论，多认为与脊髓中枢敏化、脊髓上中枢敏化、中枢去抑制、促炎细胞因子释放、痛觉受体表达上调等因素有关［12］。其中炎性机制认为，当脊髓损伤后，引起的神经源性炎性反应可刺激淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞等渗出、兴奋交感神经、扩张血管等，导致缓激肽、白介素、肿瘤坏死因子等促炎因子释放，引发持续的炎症反应影响细胞膜的离子通道活性，使突触效能增强、抑制减弱，改变突触可塑性，促使中枢敏化，导致痛觉过敏、痛觉超敏和异常性疼痛［13］。因此，本研究选用TNF-α、IL-6作为评价指标。因病机不明，目前对于其治疗尚无特效治疗，多采用药物治疗、康复治疗、物理治疗、心理治疗等对症治疗，必要时予神经损毁、神经减压等手术治疗。

中医学既往无脊髓损伤后神经病理性疼痛疾病的相关记载，根据其临床表现，多归属于“痹证”范畴。中医学认为本病多因损伤督脉所致。督脉为“阳脉之海”，总督一身阳气，发挥温煦和推动作用，调理气血运行。当督脉损伤后，督脉温煦和推动作用障碍，气血运行不畅，经络阻滞，则“不通则通”。治疗当以行气活血，疏通经络为主。针刺治疗具有调整阴阳、疏通经络、调和气血的作用，其治疗神经病理性疼痛有其特色和优势。针刺的镇痛作用已得到临床医生的证实和认可，但机制尚未完全明确，多认为与促进内源性阿片肽释放、上调炎症反应中咖啡肽和阿片类受体、介导丝裂原活化蛋白激酶信号通路、调节中枢神经系统、调节趋化因子等多水平、多途径、多通路等综合过程有关，实现自我调节生理、病理过程，恢复人体气血阴阳平衡，从而发挥镇痛作用有关［14-15］。其中针刺的抗炎作用是针刺发挥镇痛的主要途径，其作用机制可通过调节神经递质及其受体、调节跨膜胞信号分子、调节神经－内分泌－免疫系统、调节免疫系统等方式介导炎症介质，从而发挥抗炎作用。电针是针刺的常用辅助疗法，将中医学与现代技术完美的结合，毫针的刺激与电刺激产生生理效应相结合，增强针刺的镇痛效应［16］。本研究选用的频率为2 Hz，属低频刺激，可促进中枢脑啡肽、内吗啡肽和内啡肽的释放，发挥缓慢持久的镇痛作用［17］。此外，2 Hz低频电刺激可增强调节神经可塑性基因，利于治疗脊髓损伤后疾病［18］。现代解剖发现，夹脊穴与交感干、脊神经的连接点投影处密切相关，针刺夹脊穴能够促进脊髓后根纤维的生长、重建突触功能、调整脊髓功能、恢复神经功能［19］。有报道称［20］，夹脊电针可通过规律脉冲刺激深层肌肉，改善局部血运，改善炎症反应，促进新陈代谢，提高神经营养，利于神经髓鞘再生，恢复神经功能。同时能促进内啡肽、脑啡肽等内源性镇痛物质释放，发挥镇痛作用。此外，通过抑制传导疼痛信息的神经通路和神经中枢，抑制中枢敏化，提高痛阈。头针疗法是针刺头部相应穴位或治疗区治疗疾病的一种疗法。头为诸阳之会，且为精明之府，十二经脉均上注于头面部，说明头部与人体五脏六腑、四肢百骸密切相关，通过刺激头部能够调节全身气血。此外《难经》记载“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，一方面说明督脉与脊髓密切相关，一方面说明督脉与脑密切相关，与现代解剖相符。脑是人体生命活动中枢，是运动及感觉控制中心，从整体角度出发，机体局部损伤，会引起脑部隐匿性损害。有关研究证实，脊髓损伤后会引起脑结构和功能广泛改变，特定部位灰质体积减小和白质结构异常［21］。夹脊电针着眼于局部损伤节段的治疗，头针则是通过整体干预，头针配合夹脊电针局部联合整体综合治疗。脑通过督脉与脊髓密切相关，通过刺激脑部可治疗脊髓疾病。本研究选用焦氏头皮针，通过大脑皮层功能在头皮投影进行分区定位。本研究选用双侧运动区大脑及感觉区分别为中央前回和中央后回在大脑皮层的投影，接收调节躯体感觉、运动信息。精神情感区是额叶在大脑皮层的投影，与情感和冲动行为有密切联系。通过刺激相应区域，将信息传至大脑皮层，大脑皮层进行调控机体内环境，改善炎症反应，同时抑制中枢敏化，缓解痛觉过敏，发挥镇痛作用。

本研究显示，在常规治疗基础上，头针结合夹脊电针治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛，不仅能降低VAS、NIHSS评分，还能降低TNF-α、IL-6水平，同时升高WHOQOL-BREF评分。说明在常规治疗基础上，头针结合夹脊电针治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛，能缓解症状，促进神经功能恢复，提高生活质量，其机制可能与调节抗炎细胞因子有关。