芪红颗粒辅助西医干预急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术后（气虚血瘀证）的疗效研究*

李超 刘芳 韩轶

（新疆医科大学第四附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

冠心病是威胁人类健康的重大疾病，其发病涉及多种病因学因素。急性冠脉综合征（ACS）是在冠状动脉硬化的基础上发生斑块破损或糜烂，形成冠状动脉完全或不完全闭塞的综合征［1］，是冠心病中最严重的一种，也是内科常见危急重症。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ACS首选治疗方法，具有创效小、可重复性高、快速高效等优点［2］，相比传统药物治疗和冠脉搭桥术具有明显的优势。虽然PCI技术不断发展，患者也因此受益良多，但是PCI术后存在血管内再狭窄、无复流等不良预后，仍有将近5%的患者发生再梗死和住院死亡［3］。研究显示，内皮损伤和功能失调是导致PCI术后不良事件的重要因素［4］。因此，恢复血管内皮功能是防止该类事件发生的有效手段。ACS属于中医学“胸痹”“心痛”的范畴。近年来中医药在ACS治疗方面进行了大量的实验与临床研究，具备了丰富的理论和基础，也显露出巨大的潜力。中医学认为，ACS以脏腑气血亏虚为本，血瘀则是重要致病因素。芪红颗粒补气健脾、活血化瘀之功效正契合气虚血瘀证候。本课题拟在探讨芪红颗粒对ACS术后患者疗效及对炎症反应的影响，为芪红颗粒临床应用提供更多的参考依据，探索ACS中西医结合治疗新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］中胸痹心痛诊断标准，辨证为气虚血瘀证。西医诊断标准依据《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》［6］《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［7］，结合冠状动脉造影、负荷超声心动图等检查。纳入标准：年龄30～75岁，签署知情同意书；符合ACS诊断标准及中医证候诊断标准，辨证为气虚血瘀；均于医院行PCI和支架植入治疗；治疗依从性良好，复诊、随访及各项指标检查配合度高；本实验经医院伦理审查通过。排除标准：心源性休克者；严重心力衰竭（心功能Ⅳ级，或左室射血分数≤30%）；重度心肺功能不全者；合并肝肾功能障碍者；合并恶性心律失常近期反复发作者；妊娠、哺乳期妇女，其他药物过敏者；近1周内服用非甾体抗炎药物、抗生素及糖皮质激素患者；近3个月参加其他临床试验者。

1.2 临床资料 前期以最大失访量不超过20%计算样本量，拟定将医院2019年3月至2019年12月收治的90例ACS行PCI治疗患者纳入研究。采用随机对照临床试验设计分为观察组与对照组各45例。观察组男性 39例，女性 6例；年龄 38～70岁，平均（58.32±9.267）岁；类型：不稳定型心绞痛（UA）35例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）8例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）2例；NYHA心功能分级为Ⅰ级17例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例。对照组男性35例，女性10例；年龄35～75岁，平均（59.22±8.49）岁；类型：UA 39例，NSTEMI 5例，STEMI 1例；NYHA心功能分级为Ⅰ级18例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例。两组临床资料差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.3 治疗方法 对照组入院后根据临床症状、冠脉造影等确诊为ACS后进行危险分级，低危者择期行PCI治疗，高危者尽快行PCI治疗。接受PCI及冠脉支架植入治疗后予口服阿司匹林（拜耳医药有限公司，国药准字J20080078）100 mg，每日1次；氯吡格雷（赛诺菲安万特，国药准字J20080090）75 mg，每日1次；阿托伐他汀钙（辉瑞制药，国药准字H20051408）20 mg，每晚1次。依据患者病情予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及硝酸酯类等药物。并根据患者血糖予相关降糖药物口服和（或）胰岛素皮下注射降糖治疗，根据监测血糖结果调整降糖方案。观察组在对照组基础上给予中药方剂芪红颗粒（黄芪30 g，红景天9 g，丹参15 g，葶苈子9 g，桂枝6 g，泽泻12 g），每日2次，每次6 g冲服。疗程均为1个月。

1.4 观察指标 1）中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］胸痹症状分级量化表评定。2）实验室指标。分别于术后1 d及术后1个月，采集空腹静脉血待检。采用酶联免疫吸附法检测超敏C蛋白（hs-CRP）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、B型脑钠肽（BNP），免疫化学发光法检测肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和CK-MB水平，试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供，仪器为CLARIO⁃star Plus全功能多功能酶标仪（德国BMG LABTECH公司）和Beckman DXC800全自动生化分析仪（美国Beck⁃man公司）。3）不良心血管事件（MACE）。记录术后1个月心源性死亡、心力衰竭、心绞痛再次住院、支架内血栓事件等MACE发生率。4）出血事件。根据GUSTO出血事件定义［8］将记录的出血事件分为轻度、中度和严重出血事件。

1.5 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］拟定疗效判定标准。显效：心绞痛等典型症状基本消失，正常范围心电图，气虚血瘀症状明显改善，中医证候积分减分率≥70%。有效：心绞痛等典型症状减轻，心电图改善，气虚血瘀症状有所改善，中医证候积分减分率≥30%，＜70%。无效：未发生改变，中医证候积分减分率＜30%。加重：症状加重，中医证候积分减分率＜0。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。检验水准α=0.05，计量资料以（±s）表示，服从正态分布的采用t检验，否则采用秩转换的非参数检验，计数资料%采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。术后1个月两组胸痛胸闷、心悸气短、神疲乏力、面色紫暗、舌脉和总分均低于本组术后1 d，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组术后1 d比较，*P＜0.05；与对照组术后1个月比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间术后1 d术后1个月术后1 d术后1个月胸痛胸闷4.25±0.83 1.98±0.52*△4.32±0.75 2.23±0.56*心悸气短4.51±0.75 2.16±0.56*△4.45±0.81 2.38±0.60*神疲乏力2.13±0.62 1.25±0.35*△2.20±0.57 1.51±0.42*面色紫暗2.25±0.50 1.12±0.37*△2.18±0.55 1.35±0.35*舌脉1.89±0.53 1.03±0.29*△1.95±0.56 1.28±0.32*总分15.03±3.81 7.54±2.28*△15.10±3.75 8.75±2.43*

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 见表2。术后1个月两组 hs-CRP、ICAM-1、VCAM-1、BNP、cTnⅠ和CK-MB均低于本组术后1 d，且观察组均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组别 时间观察组（n=45）对照组（n=45）术后1 d术后1个月术后1 d术后1个月hs-CRP（mg/L）28.75±3.41 10.26±1.85*△29.34±3.56 11.86±1.78*ICAM-1（ng/L）1.25±0.38 0.78±0.25*△1.24±0.40 0.90±0.27*VCAM-1（ng/L）2.15±0.25 1.73±0.24*△2.11±0.26 1.85±0.25*BNP（ng/L）326.16±56.21 150.37±32.85*△331.28±51.95 174.65±35.61*cTnⅠ（ng/mL）0.33±0.10 0.15±0.06*△0.35±0.31 0.20±0.08*CK-MB（U/L）20.16±4.51 8.64±2.46*△19.78±5.03 10.38±2.71*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 两组MACE发生率比较 术后1个月内，观察组发生1例心绞痛再次住院，MACE发生率为2.22%；对照组发生3例心绞痛再次住院，2例心力衰竭，MCAE发生率为11.11%。经统计学检验，两组MACE发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组出血事件发生情况比较 两组所有患者均未在治疗期间发生中度及严重出血事件。在所有轻度出血事件中，观察组6例皮下出血，发生率为13.33%；对照组8例皮下出血，发生率为17.78%；经临床干预后恢复正常。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

ACS属于本虚标实之证，其以气虚为本，标实以血瘀和痰浊最为多见［9］。历代医家关于ACS的病因和病机的认识基本一致，认为其与气虚、血瘀、痰阻关系最为密切［10］。手术损耗正气，ACS患者PCI术后心之阳气大伤，致使阳气亏虚，本虚之证表现更为突出；而血液的运行需要气的推动，所谓“气行则血行，气滞则血瘀”，一旦阳气亏虚，无力行血，血行缓慢，停而生瘀，从而导致气虚血瘀之证。PCI及术后西医干预属于治标，虽然能很好地改善胸痛等症状，但无法改变“本虚”的事实，由于脏腑气血衰败，部分症状仍会持续存在，因此无法阻断“瘀”的生成。笔者根据气虚血瘀证ACS患者的病机特点，辅以益气活血类中药治之。本次研究所用芪红颗粒乃本院院内制剂，该方以黄芪为君药，补气固表，大补脾胃之元气而促血行；以红景天为臣药，益气活血、扶正固本、调和阴阳。佐以红花和丹参活血通经、散瘀止痛，泽泻化浊降脂；使以甘草补脾益气，调和诸药。诸药配伍，共奏益气活血，化瘀通络之功。现代药理学研究证实，黄芪、红景天等益气活血类中药不仅能改善心功能和心肌微循环，还能改善血管内皮功能，且具备抗血小板聚集的功效，能有效降低MACE发生率［11］。

从本次研究结果可以看出，观察组临床治疗效果优于对照组，胸痛胸闷、心悸气短、神疲乏力、面色紫暗等中医症状改善优于对照组，证实芪红颗粒辅助西医干预气虚血瘀证型ACS术后患者取得良好的临床治疗效果。通过MACE发生率的对比发现，观察组与对照组具有显著差异，证实芪红颗粒辅助治疗有助于降低不良心血管事件的发生风险，对改善预后，提高生存率具有重要意义。在本次研究中，两组在治疗期间均未发生中度及严重出血事件，但均出现皮下出血等轻度出血事件。ACS患者闭塞的血管在PCI治疗后得以疏通，改善了心肌供血的情况。但在中医认识中，虽然血管闭塞得到疏通，但是其功能尚未完全恢复。长期瘀血不去，新血难生，故而皮下可见气血瘀滞［12］。本次研究中，两组皮下出血发生率差异并无统计学意义，与盛志伟［13］研究结果存在差异，笔者分析可能是临床试验标准的差异导致纳入的病例有差异造成的，也可能与观察时间不足有关。

目前认为，内皮功能失调和炎症因子的相互作用在冠心病的发生发展过程中发挥了重要作用［14］，其中炎症因子被认为发挥了始动作用。炎症因子引起的炎症反应导致内皮功能受损，形成易损斑块，严重时可能导致破裂，引发本病。近年来研究发现，PCI术后仍旧存在明显的炎症反应。hs-CRP是肝脏合成的急性时相蛋白，能够反映机体的炎症状态，也是急性心血管事件发生的独立危险因素［15］。ICAM-1、VCAM-1是介导黏附反应重要黏附分子，与ACS的发生有着密切的关系。内皮细胞活化后内皮功能发生障碍，内皮细胞内ICAM-1、VCAM-1表达增多，促进单核细胞向内皮下移动，引起动脉粥样硬化，其水平能够反映血管内皮功能，与内皮功能状态呈负相关［16］。本次研究显示，术后1个月观察组hs-CRP、ICAM-1、VCAM-1低于对照组，提示芪红颗粒可以有效抑制PCI术后炎症反应，降低细胞黏附分子水平，改善血管内皮功能，防止形成新的血栓。

BUN、cTnⅠ、CK-MB在ACS并发心血管事件中具有重要的诊断价值，是临床常用的心肌损伤标志物。BNP能够反映心室功能变化，患者发生ACS后心脏局部缺血会导致心肌收缩力下降，室壁张力提高，血液中BNP水平异常升高，可以对ACS的诊断和预后提供独立而重要的信息［17］。cTnⅠ存在于心肌纤维蛋白中，正常情况下在血液中表达较低，一旦发生心肌损伤，心肌细胞膜通透性发生改变，cTnⅠ会进入到血液中，使其在血液中的表达异常升高［18］。CK-MB存在于心肌细胞中，研究显示，其水平与冠心病冠状动脉狭窄支数和程度呈正相关［19］，能够较好地预测PCI术后再狭窄等不良预后的发生情况。本次研究显示，术后1个月观察组BNP、cTnⅠ和CK-MB均低于对照组，提示观察组并发心血管时间的风险低于对照组，可能与芪红颗粒控制炎症反应，促进内皮功能恢复，保护心肌细胞有关。

综上所述，芪红颗粒辅助西医干预能够良好地改善气虚血瘀证型ACS术后患者中医临床症状，降低不良心血管事件发生率，且具有良好的安全性，不会增加出血事件的发生风险，其作用机制可能与抑制炎症反应，促进内皮功能恢复，保护心肌细胞有关。本次研究纳入样本数量较少，实验性指标观察时点比较单一，一定程度上影响了时效性和准确性。同时随访时间较短，无法对远期疗效作出判断，有待进一步研究和探讨。