增强CT联合肠镜检查对术前直肠及直乙交界癌的诊断价值研究

刘晓伟 王婷婷 温辉 路彦宾

（中国人民武装警察河南省总队医院CT/核磁共振室，河南 郑州450000）

结直肠癌一种常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率仅次于肺癌、胃癌、肝癌位于第四位，每年将近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正在逐年增加，具有高发病率、高死亡率的特征[1]。结直肠癌多好发于直乙肠交界处。由于直乙肠交界处位于全部结肠中最为狭窄的地方，因此漏诊和误诊率较高[2-3]。既往临床上诊断直肠及直乙交界癌主要依赖纤维结肠镜[4]。但近年来，随着CT技术的不断进步与发展，使其在诊断直肠及直乙交界癌中具有一定地位，尤其是其增强扫描在病变定性、发现淋巴结转移或远处转移及术前分期方面有许多优越性，且CT在结直肠癌中的诊断价值已被临床认可。但目前有关CT与结肠镜对直肠及直乙交界癌术前诊断价值的报道较为少见[5]。故本研究选取了87例结直肠癌患者作为研究对象，分析了增强CT联合肠镜检查对直肠及直乙交界癌诊断价值，旨在提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2019年11月间本院收治且经病理或临床活检确诊的87例结直肠癌患者作为研究对象。87例患者中，男性56例，女性31例，年龄23～80岁，平均年龄51.69±13.52岁；病程1～6年，平均病程3.54±0.17；临床症状：大便习惯性状改变34例，肠梗阻21例，便血29例，体重下降24例。病变部位：直肠30例，直乙交界处37例，乙状结肠20例。

纳入标准：（1）未合并严重高血压、冠心病等疾病；（2）无过敏体质；（3）影像学资料与临床资料无丢失或缺损；（4）未存在其他部位的原发性肿瘤。排除标准：（1）肝肾功能异常者；（2二次手术者；（3）合并认知功能障碍；（4）哺乳期或妊娠期孕妇。

1.2 方法

1.2.1 CT检查

检查前一天做好相应的肠道准备。检查前10 min，肌肉注射654-210 mg。经肛管注入1500 mL气体。检查设备：西门子64排螺旋CT机，取仰卧位，常规平扫+增强扫描。平扫完成后，用双筒高压注射器经肘静脉以 3.5g•kg-1流率注射碘海醇80 ml进行动态三期增强扫描。动脉期进行30 s、静脉期进行60 s、平衡期进行120 s扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像进行重建。

1.2.2 结肠镜检查

所有病例肠镜检查前当天上午均用甘露醇法或 附加清洁灌肠法行肠道准备 ，采用奥林巴斯CF—VL 电子肠镜系统检查，循腔进镜至回肠末端，退镜观察，对镜下所见异常处常规取材送病理活检。

1.3 观察指标

影像学结果由2名或以上经验丰富的医师在不知病理结果的情况下阅片，获取统一意见。重点观察病变血供、肠腔内及肠壁的变化等特征。分析增强CT、结肠镜检查诊断直肠及直乙交界癌的符合率。

1.4 统计学分析

研究数据采用 SPSS18.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料通过率或构成比表示，并采用X2检验；以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜检查实施情况

87例患者中3例因肠镜无法通过，未进行检查；其余84例均完整观察并进行活检，直肠、直乙交界处及乙状结肠均可见多发息肉样隆起，表面粘膜呈分叶状，基底部多无蒂，见图1-①。20例距肛门15-18 cm处可见巨大粘膜隆起性病变，累及范围广，边界不清，质地软，见图1-②，1-③。87例患者中，发生在直乙交界处的4例病灶经结肠镜检查未诊断出，对于2例发生在直肠、2例发生在乙状结肠出的病变定位不准确。

2.2 CT征象分析

CT扫描可见43例腔内肿块，管壁明显增厚见隆起软组织密度影，向腔内凸起，图1-④；19例病变脂肪间隙可见条索状或结节样影，浆膜面较模糊，考虑肿瘤已穿透肌层。23例可见肿大淋巴结，肝转移12例，经术后病理及化疗随诊证实全部符合。

CT增强示增厚管壁呈明显强化，静脉期及延迟期呈轻度持续强化，强化程度下降，图1-⑤，1-⑥，1-⑦。结肠镜检查未诊断出现的8例，术后经CT检查全部检出。

图1 典型案例

2.3 增强CT、结肠镜检查诊断直肠及直乙交界癌的符合率比较

87例直肠及直乙交界癌患者经增强CT检查共诊断出77例，诊断符合率为88.51%；经结肠镜检查诊断出78例，诊断符合率为89.66%，组间比较无差异（P>0.05）；但两组联合检查诊断符合率为97.70%，明显高于单一增强CT、结肠镜检查（P<0.05），见表1。

表1 增强CT、结肠镜检查诊断直肠及直乙交界癌的符合率比较（n（%））

3 讨论

结直肠癌发病部位以直乙肠交界处较为常见。直乙肠交界处为位于第3骶椎前方，乙状结肠近直角与直肠相交处，是结肠中最狭窄处。该病临床早期多表现为排便习惯与便性状改变为主，如便中带黏液、脓及血。腹部隐痛，晚期可出现肠梗 阻症状及全身症状如贫血，乏力消瘦等。指诊检查多无异常。

结肠镜是目前临床上诊断结直肠癌的辅助方法。结肠镜可分为两种，一种是金属结肠镜，另外一种是纤维结肠镜。前者由于痛苦大，且仅能到达结肠脾区附近，已被弃用[8]。目前以纤维结肠镜使用较多，可对整个结肠进行检查，还可有效观察病变黏膜、色泽等情况[9-10]。但结肠镜检查也存在一定局限性，检查合并肠梗阻患者时，结直肠镜检查无法通过狭窄肠段，而26%的早期结直肠癌是多发癌，因此观察结肠全程尤其重要；且部分年龄较高、体质偏弱者不能耐受[11-12]。本研究中有3例患者因肠管狭窄而无法完整的观察结肠。其次，对于结肠冗长者，利用结肠镜无法准确定位，本研究中有7例经结肠镜检查无法准确诊断。此外结肠镜还无法显示腔外病变情况。且对癌肿浸润深度及分为判断的准确性较差。

CT自发表以来，在临床上各类疾病的诊断中应用广泛，且随着近代CT软件与硬件的不断发展与完善，可在最短时间内进行大范围扫描，且还因其无创、安全、操作简便、快捷等优势，已获得患者及临床医师的认可[13-14]。该检查不仅能发现病变的具体位置、范围，还可有效显示腔内、外病变的特点，且不会受肠段狭窄的影响。但CT难以准确分辨黏膜下和侵犯肌层的肿瘤；其次CT检查对于小于1 cm以下的微小病灶和CT增强扫描时表现不明显的病灶诊断较困难，而且操作医师对直乙交界处生理性狭窄的解剖特点认识不足也易导致漏诊、误诊。结肠镜检查则可直接通过肉眼观察病变组织，判断癌肿大小及类型。可对早期细小病变组织作出定性诊断，为手术赢得时间[15]。本组研究结果显示，经CT检查诊断直肠及直乙交界癌的符合率为88.51%，结直肠镜诊断符合率为89.66%，显著低于增强CT联合结肠镜诊断的97.70%，说明两者联合诊断价值更高。

综上所述，增强CT、结肠镜检查均可有效诊断直肠及直乙交界癌，但两者联合检查可取长补短，且诊断符合率更高，对拟定的治疗方案提供重要的参考价值。