不同呼吸支持模式对重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合症患者预后的影响

陈友莲，洪澄英，刘晓君，刘雪燕，陈怀生

（深圳市人民医院重症医学科，广东 深圳 518020）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性炎症性肺损伤，与肺血管通透性增加，严重通气/血流比例失调有关[1]。在临床实践中，重症肺炎是导致急性呼吸窘迫综合征的主要原因。因此，研究重症肺炎导致的ARDS 具有非常重要的临床意义[2]。ARDS 患者由于肺功能残余容量（FRC）减小及顺应性下降等因素，需要高流量氧疗，无创通气或有创机械通气，以支持患者的气体交换，是临床治疗ARDS 重要的手段[3]。然而，选择何种呼吸支持模式以改善重症肺炎所致ARDS 预后仍然是临床中尚未解决的问题[4]。本研究基于我院HIS 系统数据回顾性分析不同呼吸支持模式对重症肺炎所致ARDS 患者预后影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用深圳市人民医院HIS 系统获取2014 年1 月1 日～2017 年10 月31 日深圳市人民医院收治的2852 例重症医学科患者资料，根据ARDS 的柏林定义对患者进行筛查，纳入ARDS 患者615 例，再选择重症肺炎所致的ARDS 患者109例进入研究。

1.2 方法 根据HIS 系统所能获得统计数据反映患者使用呼吸支持模式，将患者分为四组，无机械通气组46 例，主要使用高流量面罩或高流量鼻导管氧气输送；低机械通气条件组16 例，大部分时间采用SIMV 或PSV 模式，FiO2≤50%，PEEP≤5 mmHg，总通气时间≤96 h；高机械通气条件组40 例，以CMV或SIMV 模式为主，FiO2＞50%，PEEP＞5 mmHg 至少持续72 h 以上，总通气时间≥96 h；无创机械通气组7 例，采用无创机械通气呼吸支持。所有纳入患者按脓毒症诊疗规范进行治疗，四组患者均接受常规治疗，包括抗生素治疗、器官支持、营养支持等。再依据患者是否存活分为死亡组和生存组，比较影响患者预后的相关指标。

1.3 观察指标 比较生存组与死亡组患者性别、年龄、ICU 住院时间、抗生素费用、住院总费用、呼吸支持模式选择及临床结局差异。

1.4 统计学方法 数据采用统计学数据软件SPSS19.0 处理，计数资料以（n，%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。采用Kaplan-Meier 生存分析和Cox回归分析不同呼吸支持模式与临床结局指标之间的关系。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 死亡组与生存组性别、年龄、ICU 住院日、抗生素费用、住院总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不同呼吸支持模式比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

2.2 影响预后的多因素分析 将患者年龄、性别、ICU住院日及呼吸支持模式分组纳入多因素分析，结果显示，不同呼吸支持模式分组是患者临床结局（死亡）的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响预后的多因素分析

2.3 不同呼吸支持模式生存分析比较 根据不同呼吸支持模式将患者分为四组，描绘生存曲线（KM 曲线）进行生存分析，结果发现病程早期无机械通气组患者生存率最高，高机械通气条件患者生存率优于低机械通气及无创通气条件患者，低机械通气条件患者生存率最差；病程后期无机械通气组患者生存率最高，无创机械通气组患者生存率高于低机械通气组及高机械通气组患者，见图1。

图1 不同呼吸支持模式分组绘制KM 曲线

3 讨论

在临床实践中，呼吸支持是治疗ARDS 的重要措施，通常包括高流量或面罩吸氧、无创机械通气以及有创机械通气等方式。不同研究[5，6]使用无创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）结论不一致。有荟萃分析表明[7]，在ARDS 患者中使用无创机械通气并未降低插管率或ICU 死亡率。也有研究表明[8]，规范的无创机械通气技术可以降低ARDS 患者的插管率从而改善预后。本研究显示在ARDS 早期阶段使用无创机械通气的患者生存率较低，分析原因可能为无创机械通气只能适应轻度ARDS 患者，中重度患者还是应该根据病情及时转换为有创机械通气。

与无创或有创机械通气相比，使用高流量面罩或新的高流量鼻导管氧气输送（HFNC）也可用于ARDS患者呼吸支持治疗。特别是对于高流量鼻导管氧气输送技术，在受试者中，不仅插管率低，耐受性好，还可降低低氧血症呼吸衰竭死亡率[9，10]。本研究中各组呼吸支持模式患者性别、年龄、ICU 住院日比较，差异无统计学意义，但使用无机械通气的模式较使用无创通气模式辅助通气生存率高，可能为高流量鼻导管氧气输送技术可以非侵入性地提高PEEP 水平以改善通气，而无创通气模式辅助通气因病人不能耐受、机械通气期间PEEP（EPAP）的瞬时丧失等原因可能损害肺复张和气体交换而影响生存率[11]。

2000 年，NIH ARDS 网络发表了首次随机对照多中心临床试验研究结果，该研究比较低潮气量通气策略和高潮气量，在该试验中，高潮气量组的院内死亡率为40%，低潮气量组为31%，减少了9%。在低潮气量组中，无呼吸机天数和无器官衰竭天数也有改善。这些发现奠定了小潮气量通气策略在ARDS 中机械通气策略的地位[12]。目前已经有多个专业学会临床实践指南建议使用小潮气量进行有创机械通气策略[13]。然而，呼吸机管理因ARDS 严重程度而异，轻度、中度、重度ARDS 潮气量减少和PEEP 增加情况比较，差异有统计学意义，但临床影响并不明显。小潮气量通气是最常用的干预措施，但在临床实践中，可能因临床医生对ARDS 机械通气治疗掌握存在困难，超过三分之一的ARDS 患者的潮气量超过8 ml/kg PBW，约60%的潮气量超过7 ml/kg PBW，导致患者的潮气量大于预期[14]。因此，临床中仍有相当一部分ARDS 机械通气患者未遵循小潮气量机械通气原则，进而导致生存率下降。

分析本研究基于HIS 系统真实的重症肺炎所致ARDS 临床数据，也发现存在类似问题。因此本研究将有创通气分为低通气条件及高通气条件两组进行分析。研究发现低通气条件死亡率较高，高通气条件生存率仅次于无机械通气治疗组，高于其他各组，与上述研究结果基本一致。但本研究仍然存在以下不足：①重症肺炎导致急性呼吸窘迫综合症病理生理机制复杂，影响预后混杂干扰因素较多；②通过HIS 系统提取的数据有限，难以全面反映真实发生情况；③该研究的影响因素相对简单，病例数有限，可能存在偏倚，需进一步大样本研究。

综上所述，不同呼吸支持模式对重症肺炎所致ARDS 患者预后有影响，及时精准评估病情，依据患者实际情况个体化使用呼吸支持模式可能是降低患者病死率的有效手段。