老年房颤患者非心脏手术围术期心脑血管事件的危险因素分析

张 凯，魏 昕，丁 盟，肖 雅，刘春梅

（安徽医科大学附属省立医院麻醉科，安徽 合肥 230001）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄的增加而增加，且其相关的心血管疾病（心血管死亡、心力衰竭、卒中）发病率和死亡率也居高不下[1，2]。主要不良心脑血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）是非心脏手术围术期常见的并发症之一，同时也是导致围手术期死亡的重要因素[3]。高龄患者麻醉及手术的特殊性和复杂性、手术应激、术中血流动力学变化均可能导致患者心肌缺血，围术期MACCE 高发。虽然近年来对于MACCE 危险因素的研究愈发重视，但是很少有针对老年房颤患者的MACCE 研究。基于此，本研究旨在评估老年房颤患者非心脏术后发生MACCE 的独立危险因素，为临床管理和麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2020 年7 月于安徽医科大学附属省立医院择期全麻下行非心脏手术的年龄≥60 岁的房颤患者。纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合永久性房颤诊断标准；③择期全麻下非心脏手术；④无认知损害，无听觉障碍，无精神及神经类疾病。排除标准：①低危手术；②术中非心脑血管因素而循环衰竭者；③术后因病情需要行其他手术者；④对相关麻醉药物过敏者；⑤病例资料不完整者。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括①基本特征：年龄、性别、BMI、是否规律抗凝治疗、术前是否桥接、心脏危险程度改良Goldman 评分、CHADS2 评分；②化验及检查指标：术前hs-cTnⅠ浓度、术前BNP 浓度、动态心电图平均心室率、心脏彩超心室射血分数；③手术相关指标：纽约心脏病协会NYHA 心功能分级、手术类型、高/中危手术、美国麻醉医师协会ASA 分级、手术时间、术中是否输血、是否出现需要升压药维持的低血压。高/中风险非心脏手术的定义参考2007 年ACC/AHA 指南，中危手术包括胸腔和腹腔内手术、前列腺手术、颈动脉内膜术、头颈部手术、整形手术与骨科手术；高危手术包括术中大量失血失液的手术，血管手术或持续3 h 以上的手术[4]；低血压被定义为平均动脉压低于基线20%[5]。研究的终点是围手术期MACCE，定义为全因死亡、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死[6]、新发严重心律失常（室性心动过速或心室颤动、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞，频发室性早搏，并影响血流动力学，需药物或复律方法治疗），心力衰竭[7]或卒中（美国卒中协会标准：局灶性脑梗死引起的伴有神经功能障碍的缺血性或出血性卒中[8]）。术后30 天内出现以上任意1 项定义为出现MACCE，并根据有无MACCE 发生分为两组：A 组（未发生事件患者），B 组（发生事件患者）。若患者出现2 种及以上的心脑血管事件则按其中最严重的一次MACCE 计入。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，比较采用独立样本t检验；计数数据以（n）表示，采用单因素χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析MACCE 独立危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACCE 发生情况 542 例患者中56 例患者发生围术期MACCE，其中不稳定心绞痛19 例（33.93%）、心肌梗死15 例（26.79%）、心力衰竭9 例（16.07%）、恶性心律失常（室速）8 例（14.29%）、卒中5 例（8.93%）。两组年龄、CHADS2 评分、Goldman 评分、hs-cTnⅠ、BNP、射血分数、低血压、术中输血、手术时间≥150 min、手术类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、BMI、抗凝、桥接、心室率、NYHA 分级、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～表3。

2.2 围术期MACCE 危险因素的多因素分析 多因素分析显示，射血分数、年龄、高/中危手术、术中低血压是发生围术期MACCE 的危险因素，见表4。

表1 两组基本特征比较（，n）

表1 两组基本特征比较（，n）

表2 两组实验室指标比较（）

表2 两组实验室指标比较（）

表3 两组手术指标比较（n）

表4 围术期MACCE 危险因素的多因素分析

3 讨论

AF 作为临床上最常见的心律失常之一，其相关的心血管疾病发病率和死亡率居高不下[1，2]。MACCE是非心脏手术围术期常见的并发症之一，同时也是导致围手术期死亡的重要因素[3]。本研究结果发现，老年AF 患者行非心脏手术围术期MACCE 的四个独立风险因素分别为年龄，高危手术、术中低血压、射血分数）。年龄和低血压作为危险因素在既往研究中已经得到证实[9-11]，其中一项涉及317 例开腹手术的非心脏患者的研究显示年龄是其术后发生MACE 的独立危险因素[9]；一项针对20 岁以上择期非心脏手术患者的大型回顾性研究表明[10]，术后30天内死亡和MACCE 的风险随着年龄的增加而增加；Devereaux PJ 等[11]研究显示，各种心血管事件（即死亡、心肌梗死和中风）与术中低血压之间存在密切关系。上述研究大部分针对的是普通人群，本研究人群为老年AF 患者，但是结果依然显示年龄和术中低血压为独立危险因素，提示与普通人群的研究结果无明显差异。

房颤与低射血分数关系密切[12]。既往研究已发现[13]，心梗并发症的风险与射血分数的降低有关。一项对1000 例房颤患者的单中心回顾性研究中显示[14]，低射血分数组患者血栓风险和死亡风险增加了一倍多。本研究结果显示，发生事件的低射血分数（EF＜50%）患者占比高于无事件发生的患者（P＜0.05），与Jurin I 等[14]研究结果一致。因此，伴有低射血分数的房颤患者本身的MACCE 发生率高于普通人群，在其行非心脏手术围术期，低射血分数依然是不可忽视的独立危险因素，这类患者需要额外的临床考虑和更积极和周到的治疗。心室率控制在预防房颤患者卒中等并发症中的积极作用早已有报道[15]。然而，术前心室率控制情况对房颤患者非心脏手术后MACCE 的影响研究较少。本研究结果显示，两组心室率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。既往研究显示[16]，房颤患者心室率的控制目标是24 小时动态心电图监测的平均心室率≤100 次/min，本研究中两组心室率均在此标准内，且心室率不是本研究的独立危险因素，但是针对平均心室率超过100 次/min的人群是否适用还需要更多是研究验证。

此外，高危手术患者非心脏手术围术期MACCE 的发病率及死亡率较普通人群（1%～2%）显著增加[17]。有研究表明[18]，接受高危/中危非心脏手术后严重心脏并发症的发生率分别为12.5%、3.3%。导致术后心脏事件的独立风险因素分别为心肌梗死、急诊手术、心衰史和非窦性心律[19]。既往的研究大多讨论的是高危手术对普通患者围术期心脏事件发生率的影响，本研究高危/中危非心脏手术围术期MACCE发生率高于普通人群[18]，且多因素分析显示，高危手术也是老年房颤患者围术期MACCE 的独立危险因素，再次提示老年房颤人群行高危非心脏手术围术期MACCE 的风险比普通人群更大。房颤最令人担忧的并发症就是卒中，其发生率远高于普通人群，同时有研究表明[19]，经历房颤相关卒中的患者比那些经历其他疾病相关的卒中患者预后更差。抗栓治疗可以预防卒中，降低其发生率，但是必须权衡血栓栓塞、卒中与手术出血之间的风险[20，21]。房颤患者抗凝治疗及术前桥接问题一直存在争议，有研究评估了围手术期使用低分子肝素桥接的时机和剂量，然而围手术期是否需要桥接抗凝的根本性问题仍然没有解决。本研究中发生围术期卒中5 例（8.93%），且两组术前是否抗凝治疗、是否桥接和CHADS2 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Douketis JD 等[22]既往一项1884 例房颤患者的随机对照研究结果基本一致，其结果显示未桥接抗凝治疗的患者与低分子肝素桥接患者在预防脑卒中和降低出血风险方面无差异。因此，抗凝与桥接并不会影响AF 患者围术期MACCE 发生率。

综上所述，老年房颤患者非心脏手术围术期风险评估对于MACCE 的预警具有至关重要的作用，老年心房颤动患者择期非心脏手术围术期心脑血管事件发生率较普通人群更高，其中年龄、高危手术、术中低血压和低射血分数均可增加该人群围术期心脑血管事件风险。对于高危的患者，应更加重视，于术前全面评估患者基本情况，合理药物控制心率，术中减少血流动力学的波动，均有助于减少术后MACCE 的发生。