慢性阻塞性肺疾病患者肺康复运动训练及实践

张鸽 王葆青 余荣环

摘 要 有效的肺康复训练能延缓慢性阻塞性肺疾病进展，改善预后，但目前并未在临床上得到广泛应用。全文结合科室在肺康复方面的经验对慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复进行简要介绍。

关键词 慢性阻塞性肺疾病；肺康复；临床应用

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）06-0003-04

Pulmonary rehabilitation exercise training and practice for the patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Ge， WANG Baoqing， YU Ronghuan

（Department of Pulmonary Medicine of Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The effective pulmonary rehabilitation training can delay the progression of chronic obstructive pulmonary disease and improve the prognosis， but it has not been widely used in clinical practice at present. This paper is briefly introduced the pulmonary rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary combined with the experience in pulmonary rehabilitation of the department.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary rehabilitation； clinical practice

* 基金项目：上海市徐汇区重大医学科研项目（SHXH201646）

肺康复对慢性肺部疾病患者至关重要，有效的肺康复训练能延缓慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者肺功能下降，改善呼吸困难，提高生活质量，减少急性加重再住院次数[1-2]。由于多种原因，肺康复治疗在慢性肺疾病中并未得到充分的有效应用[3]。为进一步推广肺康复的实施，本文将对肺康复的概念和内容进行简要介绍，并对肺康复实施经验进行初步总结，为慢阻肺患者进行肺康复提供一些研究依据，以促进肺康复的实施和发展。

1 肺康复定义与目的

肺康复是一种基于全面评估后给患者制定的个性化疗法，包括但不限于运动训练、呼吸训练、健康教育、促进健康生活行为的改变等，旨在提高慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理健康状况，促进患者长期坚持并不断改善健康行为方式[4]。全面的肺康复治疗包括肺康复计划的制定、治疗最佳时机的选择、患者的病情评估、健康教育及心理社会支持、运动训练、呼吸肌训练、营养干预和一些辅助措施以及治疗效果评估等。

2 慢阻肺患者的肺康复

2006年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）首次提出将肺康复作为慢阻肺稳定期非药物治疗的重要手段[5]，2017年GOLD更强调了肺康复治疗对慢阻肺的作用，指出“对于症状较重（B组）以及急性加重高风险患者（C和D组）应鼓励其参加一个完整的康复计划”[6]。2019年GOLD明确指出，肺康复是改善稳定期患者呼吸困难、健康状况和运动耐力的A类证据，降低近期急性加重（距前一次住院≤4周）患者再入院率的B类证据[7]。肺康复应贯穿于所有呼吸系统疾病的治疗中，但慢阻肺患者的肺康复治疗并非越早开始越好，急性加重48 h内的患者对肺康复治疗耐受差，早期进行肺康复治疗也并不能降低1年内再住院率或更好地改善患者的健康状况，甚至可能会导致病死率增加。在慢阻肺急性加重后的4周内开始肺康复治疗，可以降低再住院率和病死率[8]。因此，在临床实践中，医务人员应对患者进行科学地评估和筛选，把握肺康复的治疗时机，制定个体化肺康复治疗计划。

3 肺康复运动训练的内容及特点

肺康复治疗是一种多学科共同参与的综合干预措施，运动训练是肺康复方案的基石。作为肺康复计划的核心，个体化运动处方的制定是肺康复训练顺利进行及疗效的保证。医生可通过心肺运动试验，依照靶心率、无氧阈值、目标负荷量等指标为患者制定运动处方，患者可根据运动处方选择适合自身的运动形式。肺康复的运动形式有很多种，包括有氧训练、阻力训练、非线性周期运动、上肢训练、平衡训练、瑜伽、太极、吸气肌训练及神经肌肉电刺激等。

3.1 有氧运动训练

有氧运动训练是慢阻肺患者运动康复的主要方式，通过增加氧气吸入量，提高组织对氧气的利用，有效提高患者的心肺功能，主要方式包括持续的耐力训练、间歇性的高强度训练和单腿骑行。常见的有氧运动项目有骑自行车、步行、游泳、健身舞等[9]。有研究表明骑自行车主要锻炼股四头肌，较少引起运动相关的低氧血症，而快走可以改善患者肺功能。

有氧運动训练能提高患者运动能力，减轻呼吸困难和疲劳等症状。对于慢阻肺急性加重患者，有氧运动训练同样适用且安全有效。持续的耐力训练为慢阻肺患者带来了良好的获益，然而，目前仍不能计算出适应于不同程度慢阻肺患者精准的训练强度。对于不能耐受高强度耐力训练的慢阻肺患者，间歇训练就是另一种较好的有氧运动方式，能显著提高患者的运动耐力。间歇训练常用的器材为下肢功率车，形式主要包括间歇性的高强度训练、高强度训练与低强度训练的交替。医务工作者可以根据患者的身体状况，调节运动强度、运动持续时间、休息时间及休息时间与持续时间的比率。对不能耐受持续性耐力的中重度慢阻肺患者，间歇性训练也能改善患者的运动能力、峰值功率、摄氧量变化、呼吸困难症状、骨骼肌适应能力和生活质量；对于重度和极重度慢阻肺患者，间歇训练使其更容易坚持完成项目而且间歇训练中乳酸产生量更低，过度通气和运动中的呼吸困难等情况的发生较少[10]。对于不能耐受间歇训练的患者，单腿骑行是另一种选择。与双腿骑行相比，单腿骑行训练参与的肌肉群较少，减少对氧气的需求，可以使慢阻肺患者进行长时间的较高强度运动，研究表明单腿骑行可以明显改善患者的峰值摄氧量及运动耐力[11]。

3.2 阻力训练

阻力训练是一种对抗阻力的运动，旨在训练人体的肌肉强度，常见的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目[12]。慢阻肺患者往往存在周围肌肉功能障碍，研究表明阻力训练可以显著改善患者肌肉力量（尤其是股四头肌）[13]。与单纯有氧运动相比，在有氧运动中增加阻力训练可以使肌肉力量得到更明显的改善[14]。Lewis等[15]的研究发现，中重度慢阻肺患者进行阻力训练后，肌肉胰岛素样生长因子和肌源性调节因子的表达明显增加。尽管阻力训练有待进一步研究，但建议对慢阻肺患者每周进行2至3次阻力训练，尤其是下肢肌肉的训练。

3.3 非线性周期运动

非线性周期运动是专业运动员常采用的训练方式，涉及高强度和低强度有氧运动和阻力训练的组合，其强度、持续时间和重复次数可根据个人对运动的主观和客观反应的改变而改变[16]。有研究表明非线性周期运动患者呼吸困难的症状和生活质量方面得到明显的改善，但周围肌肉的力量及组成没有明显差异[17]。该训练方式对慢阻肺患者健康状况有所改善，未来仍需对这种新的训练方式的长期效益进行研究探讨。

3.4 上肢训练

慢阻肺患者在进行涉及手臂的日常生活活动时常出现呼吸困难，例如梳头、洗澡、提东西等，因此上肢训练是肺康复的重要部分。但目前尚无上肢训练模式的最佳方案及目标人群。

3.5 平衡训练

平衡对于维持慢阻肺患者的活动能力及预防跌倒非常重要[18]。维持直立的静态和动态姿势平衡需要神经肌肉系统的密切配合，而慢阻肺患者在静态和动态平衡两方面都有缺陷[19]。与健康的同龄人相比，慢阻肺患者难以保持单腿姿势、步态速度降低、步距增加、步幅变窄、步态变异性增加、姿势摇摆程度更大[20]。有研究表明，增加平衡训练可显著改善患者的平衡能力（用Berg平衡量表、平衡评估系统测试评估）并改善患者的身体功能（用SF-36问卷评估），慢阻肺患者对平衡训练的耐受性良好，未发现不良事件[21]。

3.6 其他

目前，呼吸肌的训练、全身振动训练、神经肌肉电刺激、瑜伽和太极拳等也已用于肺康复训练。慢阻肺患者常出现呼吸肌无力，特别是需要进行较高强度的活动时。因此，呼吸肌训练可以作为改善慢阻肺患者呼吸困难的策略之一。呼吸肌训练的主要方法有吸气阻力训练及持续深快的呼吸训练。在进行呼吸肌训练时需避免过度通气所致的低碳酸血症。全身振动训练是通过刺激腿部（屈肌和伸肌）和躯干肌肉收缩的一种运动训练技术，已广泛应用于运动员的训练。有研究表明，全身振动训练可显著改善慢阻肺患者6 min步行距离及生活质量[22]。对于慢阻肺急性发作期患者，全身振动训练也同样适用，且能给患者带来获益[23]。全身振动训练需要许多专用设备，尚未列入肺康复常规计划中。神经肌肉电刺激通过激活肌内神经分支和肌纤维，从而引起肌肉伸缩，常用于股四头肌和其他下肢肌肉的训练，可以产生相当于20%至40%的肌肉收缩[24]。瑜伽及太极作为传统的运动项目，有研究表明瑜伽和太极拳提高了慢阻肺患者6 min步行距离及慢阻肺评估测试（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）评分得分[25-26]。

4 探索建立徐汇-中山医联体内慢阻肺转诊及肺康复体系

慢阻肺患病率高，由于未被列入国家慢病管控体系，其诊断和治疗仍不够规范，使该病误诊、漏诊多，规范治疗率低，严重影响患者的生活质量，给家庭及国家造成极大负担。2016年4月徐汇-中山医联体成立，为此探索建立了医联体内慢阻肺转诊及肺康复体系，将区域内慢阻肺患者的诊治管理和康复进一步规范化。以徐汇区中心医院为主体组建的慢阻肺诊治与康复团队，在中山医院呼吸科专家指导下，制定了慢阻肺诊疗操作规程、肺康复计划、转诊流程等，制成患者手册和医生手册，便于具体操作。中山医院、徐汇区中心医院负责慢阻肺急性加重患者的救治、医护团队教育与培训；社区卫生服务中心负责稳定期患者肺康复计划的实施、病情监测管理。作者团队在斜土、田林、枫林、天平、华泾等社区卫生服务中心开设慢阻肺专科门诊，参与肺康复的宣教及指导工作；帮助社区开展肺功能检测，进行慢阻肺筛查与随访；建立肺康复团队并实施肺康复训练项目；指导社区卫生服务中心参加“基层医疗机构呼吸疾病规范化诊治体系与能力建设”项目，其中华泾社区卫生服务中心获得呼吸疾病诊治“全国优秀基层单位”称号。目前，在徐汇-中山医联体内已建成慢阻肺患者绿色转诊通道，稳定期患者在社区肺康复团队指导下根据肺康复处方进行院内康复训练以及家庭康复，同时建立慢阻肺患者档案，患者出现急性加重时由社区医生及时转诊到徐汇区中心医院或中山医院进行救治，病情缓解再转入社区进行肺康复训练。针对慢阻肺患者家庭肺康复依从性不好的现状，作者团队正在探索引入互联网数据传输技术对患者无创呼吸機使用、家庭氧疗、呼吸训练等客观信息实时上传到医生工作站，便于医护及时监控指导患者的康复计划。

5 总结

肺康复尤其是运动康复训练在疾病恢复中非常重要，能弥补药物治疗的不足，使患者的运动耐力有显著提高。专业个体化的肺康复能提高慢阻肺患者的运动能力，降低患者的再住院率和病死率。目前，国内肺康复服务模式的发展处于探索阶段，多数慢阻肺患者得不到进一步的肺康复指导，是导致患者急性加重、反复住院、生活质量下降的重要因素之一。同时，由于慢阻肺存在呼吸困难等因素，导致患者施行肺康复的依从性不好，应用互联网技术进行监控指导应该是一种可行的措施。初步实践证明，在医联体内实施慢阻肺肺康复模式，能让稳定期慢阻肺患者获益，可能是一种值得推广慢阻肺肺康复的模式。

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