经腹彩色多普勒超声检查对子宫内膜异位症的诊断价值

张金焕, 王 伟， 刘思宇， 许秀华

北京大学第三医院 延庆医院 妇产科， 北京 102100

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在除子宫腔覆盖的粘膜之外的身体其他部位，具有渐进性加重的痛经、慢性盆腔痛等临床特征，可引起不孕[1-3]。尽管该病在病理学上为良性病变，但它具有侵袭和远处转移等恶性疾病的特征，并且具有恶变倾向[4]。有效的治疗方法通常是外科手术治疗，但除根治性手术外，该病患者的复发率在治疗后为20%～40%，复发后再治疗的难度也会增加[5]。子宫内膜异位的早期诊断和早期治疗对于改善患者预后具有重要意义。为了探讨子宫内膜异位症患者子宫动脉血流参数、子宫特征变化及经腹彩色多普勒超声对此的诊断价值，本研究选取我院经病理学检查确诊的100例子宫内膜异位症患者开展了研究。

1 材料与方法

1.1 资料

选取我院经病理学检查确诊的100例子宫内膜异位症患者作为病例组、同期健康妇女100例作为对照组，患者纳入时间范围2019年1月～2020年3月。纳入标准：(1)子宫内膜异位症患者的诊断标准参考人民卫生出版社《妇产科学》第八版[6]；(2)病例组和对照组均未使用任何激素相关药物；(3)研究对象年龄范围23～45岁；(4)病例组妇女均经过病理学检查确诊为子宫内膜异位症；(5)两组研究对象均接受了经腹彩色多普勒超声检查。排除标准：(1)子宫内膜癌；(2)卵巢疾病；(3)既往具有子宫手术史；(4)近6个月内使用雌激素等相关药物；(5)宫腔积液；(6)子宫肌瘤患者；(7)妊娠妇女。

病例组患者年龄23～45岁，平均34.3±5.1岁；研究对象平均体质量指数(BMI)为23.1±2.1 kg/m2；子宫内膜处于增殖期55例、分泌期45例；月经周期28.6±2.2 d；具有分娩史72例。对照组患者年龄23～45岁，平均33.9±4.6岁；研究对象平均BMI为23.3±2.0 kg/m2；子宫内膜处于增殖期59例、分泌期41例；月经周期28.8±1.7 d；具有分娩史67例。两组研究对象的上述基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

术前所有患者均使用GE730彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)进行彩色多普勒超声检查，测量内容包括子宫的长度、宽度和厚度，然后用公式V=长×宽×厚×0.52计算子宫体积。

血流动力学参数及子宫动脉血流参数的测量：子宫动脉位于子宫颈两侧，距子宫的峡部2 cm，经腹超声探查的方向与子宫颈的长轴成45°角，从子宫动脉的上升分支开始，显示最佳血流频谱图像，获得3～5个形状稳定且一致的子宫动脉血流频谱，并取其平均值以测量最大收缩速度(PSV)、舒张末期子宫动脉流速(EDV)、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。测量后，同一临床医生行双合诊摆动子宫颈：患者的腿弯曲，操作人员戴无菌手套，左手经腹部压于宫底，右手中指涂适量的润滑剂伸入阴道中摆动子宫颈，摆动范围约为30°～45°，连续摆动5次。子宫颈摆动后，立即连续记录同一血管的血流频谱。最明显的血流频谱变化时间是在子宫颈摆动后约15～20 s，因此在15～20 s采集3～5个连续、稳定的子宫动脉血流频谱，取其平均值得到子宫动脉血流动力学参数。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组妇女的子宫体积大小、子宫内膜厚度比较

病例组的子宫体积、子宫内膜厚度测定值均大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组妇女的子宫体积大小、子宫内膜厚度比较

2.2 两组妇女摆动子宫颈前的子宫动脉血流参数比较

摆动子宫颈前，病例组的子宫动脉PSV、EDV、RI、PI测定值与对照组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组妇女摆动子宫颈前的子宫动脉血流参数比较

2.3 两组妇女摆动子宫颈后的子宫动脉血流参数比较

摆动子宫颈后，病例组的子宫动脉PSV、PI测定值与对照组比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)；病例组的EDV测定值低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，RI测定值大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组妇女的摆动子宫颈后子宫动脉血流参数比较

2.4 EDV、RI、子宫体积大小、分泌期平均子宫内膜厚度测定值诊断子宫内膜异位症的价值

通过绘制ROC曲线，可知EDV、RI、子宫体积大小、分泌期子宫内膜厚度诊断子宫内膜异位症的灵敏度和特异度都较高，漏诊率和误诊率也在可控范围内，AUC值均超过0.65。详见表4和图1。

表4 EDV、RI、子宫体积大小、分泌期子宫内膜厚度测定值诊断子宫内膜异位症的价值

图1 EDV、RI、子宫体积大小、分泌期子宫内膜厚度测定值诊断子宫内膜异位症的ROC曲线

2.5 超声图像资料

对照组与病例组典型超声图像见图2和图3。

图2 对照组妇女，32岁，a为子宫颈摆动前超声图像、b为子宫颈摆动后超声图像，摆动前后患者的子宫动脉血流参数PSV、EDV、RI、PI测定值差异不大

图3 病例组妇女，30岁，a为子宫颈摆动前超声图像，b为子宫颈摆动后超声图像，摆动前后患者的子宫动脉血流参数PSV、PI测定值差异不大，但是EDV较摆动前显著降低，RI较摆动前显著增大

3 讨论

子宫内膜异位是育龄妇女的常见良性疾病，近年来发病率逐渐上升[7]，但其具有与恶性疾病相同的强侵袭粘附力。子宫内膜异位主要临床特征为疼痛、不孕和高复发[8]。寻找有效的影像学诊断方法，对子宫内膜异位症的早期诊断和评估具有重要意义。彩色多普勒超声血流成像技术具有无创和实时测量血流信号信息的功能，在妇科领域常用于反复流产、妊娠高血压、妇科肿瘤和其他疾病的诊断[9]。该方法可以通过观察血管变异情况，区分正常妊娠和病理性妊娠，并通过检测粘膜层内螺旋动脉的形态和血流动力学诊断子宫内膜疾病[10-12]，研究子宫内膜异位症患者与正常女性子宫内膜的血管差异。本研究中，通过经腹彩色多普勒超声检查了子宫内膜异位症患者的子宫动脉血流特征和子宫特征，并分析了该超声检查方式对子宫内膜异位症的诊断价值。结果显示，病例组的子宫体积、子宫内膜厚度测定值均明显大于对照组。这可能由于子宫内膜异位症患者子宫中高水平雌激素导致的。子宫内膜异位症患者体内芳香化酶异常表达，可导致局部雌激素水平升高，刺激子宫肌层增生、肥大，进而使子宫内膜增厚，子宫体积增大。

子宫动脉由主干及宫底动脉支、弓形动脉支、放射状动脉和直动脉分支组成[13]。彩色二维血流图的低速血流显示率的提高，特别是能量图在细血管显示方面的应用使得我们可以采用经阴道超声检查和高频探头清楚显示直动脉和螺旋动脉[14]。子宫动脉血流动力学特征随子宫内膜的周期性变化而有相应的变化，这与子宫的生理功能具有一致性[15]。相关研究证明[16-18]，正常妇女和子宫内膜异位症妇女的左侧和右侧子宫动脉血流动力学参数无统计学差异，与本研究结果相符。摆动子宫颈后，两组的血流阻力均增加；病例组的子宫动脉PSV、PI测定值与对照组比较，差异不具有统计学意义；病例组的EDV测定值明显低于对照组，RI测定值明显大于对照组。子宫内膜异位症患者的子宫动脉对机械刺激更敏感，子宫颈摆动的拉伸刺激导致子宫内膜异位症患者子宫平滑肌的收缩明显增加，血液灌注减少。通过绘制ROC曲线可知子宫动脉血流参数诊断子宫内膜异位症的灵敏度和特异度均处于较高水平。

子宫内膜异位病因较为复杂，尽管国内外学者对异位子宫内膜进行了大量研究[19-21]，并已经形成了诊断和治疗子宫内膜异位症的指南，但尚有许多不甚了解之处。本研究在已有研究基础上，通过回顾性分析，对患者子宫血流动力学参数和形态进行研究，并分析了其诊断价值。但本研究样本量较少，后续需要加大样本量进一步研究。检测子宫颈摆动后子宫动脉的血液动力学参数变化，有望成为诊断子宫内膜异位症的方法，为开创子宫内膜异位症的非侵入性诊断方法提供了新的思路。

综上所述，通过经腹彩色多普勒超声检测子宫动脉血流参数及子宫形态特征，对于诊断子宫内膜异位症具有一定的临床参考价值。