子宫内膜癌合并胰岛细胞瘤患者的麻醉管理1例

岳彬 蔡平

摘要：妇科恶性肿瘤合并胰岛细胞瘤实为罕见，胰岛细胞瘤是起源于胰岛细胞的内分泌肿瘤，其床主要表现在胰岛素过量分泌、血糖水平下降明显等一系列低血糖综合征。由于胰岛细胞瘤临床表现复杂多变，病例较少，从而常常容易误诊或漏诊[1]。诊断一旦明确，治疗则以手术切摘除肿瘤为主，但是围手术期如何维持血糖水平稳定，如何保证麻醉过程平稳、满足手术需求则是麻醉的重点和难点[2]。

【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-058-02

1患者资料

患者，女，74岁，身高162 cm，体质量78 kg。主诉：阴道出血3天，伴乏力、出汗1月余。于10天前突发意识障碍、呼叫不醒。现患者为求明确诊断，门诊以“子宫内膜病变”收住院。既往否认高血压、冠心病病史。患者自入院以来针对阴道出血行一系列检查等，明确诊断“子宫内膜癌，同时发现空腹血糖值极低，遂请内分泌科会诊。检查性腺轴6项、胰岛素、甲状腺轴激素6项、连续动态血糖监测;行上腹平扫+增强：胰头部有异常信号，明显强化，可能为“胰岛细胞瘤？”。生化常规：葡萄糖（（空腹）2.9 mmol/L，胰岛素86.46uIU/ml

C-肽7.15 ng/ml，促肾上腺皮质激素7.6 pmol/l。术前诊断（1）子宫内膜癌 （2） ）胰岛细胞瘤。拟施手术：经腹子宫内膜癌根治术、胰岛细胞瘤摘除术。麻醉前访视：老年患者，无高血压冠心病史，LVEF0.58;血红蛋白112g/L，肝肾功能无异常，出凝血无异常，葡萄糖3.12mmol/L。麻醉前充分的术前准备，纠正贫血、低血糖，控制在合理范围。

麻醉管理：患者入手术室后，给予开放外周静脉通道，监测心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（Sp02）;行左桡动脉穿刺置管，监测连续动脉血压及间断进行血气分析;右颈内静脉穿刺置管，连续监测中心静脉压（CVP）;脑电双频谱指数（ BIS）监测，连续动态血糖监测，监测体温、尿量。生命体征：心率（ HR）67次/min; SpO2 97%;有创动脉血压（IBP）136/79 mmHg; CVP 5cmH20; BIS 99;血糖3.12 mmol/L。麻醉选择气管内全麻，麻醉诱导：右美托咪定负荷量，静脉推注咪达唑仑+舒芬太尼+依托咪酯+罗库溴铵。麻醉维持：泵注丙泊酚+瑞芬太尼，在BIS指导下调整参数;追加顺式阿曲库铵，术毕前30 min停止右美托眯定泵注，追加舒芬太尼5 ug;术中循环稳定，血糖在可控区间波动，手术历时5h。术中输入晶体液1500ml，胶体液1000ml，悬浮红细胞2u;出血400ml，尿量600ml。手术结束后患者送至麻醉恢复室（PACU），监测血糖偏高（7.8 mmol/L）。靜脉镇痛泵连续自控镇痛24h。患者生命体征平稳，顺利拔出气管导管，15天以内血糖一直偏高，胰岛素泵控制血糖。

2讨论

子宫内膜癌合并胰岛细胞瘤甚为罕见，胰岛细胞瘤是来自于人体胰腺组织β细胞的一种肿瘤，它是由于胰腺组织β细胞分泌过多的胰岛素进人血液，从而引起以自发性低血糖，补充葡萄糖后，症状可缓解为主要表现的一系列症状[3]。其表现是反复发作的空腹期低血糖综合征，发作空腹血糖在2.8mmol/L以下，该肿瘤多为良性，其表现还伴有精神症状、饥饿、软弱无力、面色苍白、出汗、心动过速甚至休克等。长期存在、反复发作可使大脑造成不可逆的损害。胰岛细胞瘤的治疗措施主要是及时行手术切除肿瘤组织，术中应随时监测血糖，尽量输无糖液体，但术中探查或分离肿瘤时挤压肿瘤造成胰岛素大量释放会导致严重的低血糖，一般血糖应维持在2.8mmol/L以上，否则及时泵注葡萄糖溶液，这样既可防止低血糖对神经系统的损害，又便于观察肿瘤切除后的高血糖反应[4][5]。动态血糖监测系统是最新高科技产品，它置入皮下的葡萄糖感应器中含有的葡萄糖氧化酶，与皮下组织间液的葡萄糖发生化学反应，所产生的电信号，由葡萄糖感应器发射到分析软件，再转换成血糖值。它每3分钟自动记录血糖数据一次，一般检测72小时内的动态血糖变化，绘制精确的每日血糖变化曲线，还预设高低血糖报警。胰岛细胞瘤患者在整个围术期均需对其血糖含量进行动态监测，血糖含量剧烈的波动将会明显地干扰患者的生命体征。

麻醉前准备主要是控制低血糖的发生。可根据患者的发作情况给与葡萄糖输注，以纠正低血糖，动态监测血糖，必要时术晨给与糖皮质激素。部分患者由于反复发作低血糖造成中枢神经损害，术前往往有精神症状，麻醉前详细询问病史，评估中枢神经系统功能，且在麻醉后应与麻醉药引起的认知功能障碍区分开来。

麻醉选择气管内全麻，不选择硬膜外阻滞，可以避免硬膜外阻滞平面过广引起的血压波动。术中应注意避免二氧化碳分压过低，造成脑血流下降而减少血糖的供应，因为脑组织几乎没有葡萄糖的储备，完全依靠血流持续供应代谢所需的葡萄糖，二氧化碳分压过低时，脑血管收缩会使脑血流减少，因而降低血糖的供应，会使脑组织产生进一步的损害。麻醉药应选择对血糖无影响而且可以降低脑组织耗氧量的药物如丙泊酚，术中以静吸复合麻醉为佳。如果手术顺利，肿瘤完全切除，患者术后几天会出现高血糖或尿糖，可以通过调节葡萄糖输液量和速度来控制，部分患者需同时应用胰岛素。本例患者即是如此，血糖超过11.1mmol/L。但症状一般可在15-20天内得到缓解[6]。

本例患者胰岛素86.46uIU/ml，C肽7.15ng/ml可以看出病人胰岛素分泌过多，术前复查血糖3.49mmol/L，胰岛素水平也是增高状态，患者低血糖反复发作，已经没有交感神经兴奋症状，仅表现为神经缺糖症状，自觉头晕、无心慌、心悸、出汗等[7]。患者肾上腺素、去甲肾上腺素处于耗竭状态，血管反应性下降。反复发作的低血糖使肝糖原处于耗竭状态，术中可泵注脂肪乳。肿瘤切除后血糖值可能会有较大幅度的提升;在胰岛细胞瘤切除后及时监测血糖含量，鉴别胰岛素水平是否降低，通过动态监测血糖含量来判定肿瘤组织是否切除完全，此外，还可以有效避免术后高血糖的出现。通常判断标准为胰岛细胞瘤组织切除后血糖值可升至术前数值的2倍，即可认为胰岛细胞瘤组织完全切除[8]。部分患者在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。另外患者术后因疼痛和应激反应引起的血糖增高，及时找出原因并积极处理[9]。

通过本例子宫内膜癌合并胰岛细胞瘤患者的麻醉管理，我们总结如下，围手术期血糖水平的动态监测是保证手术切除成功的重要措施，同时监测各重要器官功能，及全身麻醉深度监测，注意水、电解质、酸碱平衡，有效保证了患者的围术期安全。

參考文献：

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作者简介：岳彬，1970.10，男，汉族，辽宁大连，硕士，主任医师，高龄患者麻醉管理。

1大连市友谊医院麻醉科 辽宁大连 116001 2大连市中医医院麻醉科 116013